Объяснение хирургии эпилепсии: litt, SEEG, RNS, VNS и DBS

По данным Всемирной организации здравоохранения, около 50 миллионов человек во всем мире живут с эпилепсией. Для большинства противосудорожные препараты контролируют состояние достаточно хорошо, чтобы позволить им жить нормальной жизнью. Но почти у каждого третьего пациента приступы продолжают поступать независимо от того, сколько лекарственных препаратов.

Это называется лекарственно-устойчивой эпилепсией (DRE), и количество людей, живущих с ней, больше, чем большинство пациентов. Только в Соединенных Штатах около 1,2 миллиона взрослых страдают эпилепсией, которую никакие лекарства не контролируют должным образом. Несмотря на то, что операция является хорошо зарекомендовавшей себя и эффективным вариантом лечения многих из них, исследования показывают, что большинство подходящих пациентов ждут в среднем более 20 лет, прежде чем пройти хирургическую оценку.

Эта задержка имеет последствия. Более длительная продолжительность эпилепсии до операции предсказывает менее благоприятные результаты. Каждый год неконтролируемых судорог несет риск травм, когнитивного снижения и внезапной неожиданной смерти при эпилепсии (SUDEP).

Что такое лекарственно-устойчивая эпилепсия и кто имеет право на хирургическое обследование?

Лекарственно-резистентная эпилепсия определяется как неспособность двух соответствующих, хорошо переносимых противосудорожных препаратов, будь то монотерапия или в комбинации. Исследования показывают, что после того, как два препарата не удались, вероятность достижения свободы приступов с помощью третьего лекарства падает примерно до 4%.

Любой пациент, отвечающий этому определению, должен быть направлен на хирургическую оценку по специальной программе эпилепсии.

Оценка не означает, что последует операция. Это означает, что команда специалистов определит, возможна ли операция, и, если да, то какой тип дает наилучшие шансы на свободу приступов для этого конкретного пациента.

В состав группы дооперационной оценки обычно входят эпилептолог, нейрохирург, нейропсихолог, нейрорадиолог и нейрофизиолог. Вместе они используют комбинацию инструментов для картирования эпилептогенной зоны (точную площадь мозга, генерирующую припадки) и оценивают, можно ли его безопасно лечить.

Основные инструменты оценки включают:

• Долгосрочное видео Мониторинг ЭЭГ в отделении эпилепсии (ЭМУ) для записи судорог и коррелирования их с электрической активностью мозга
• МРТ с высоким разрешением с эпилепсно-специфическими последовательностями для выявления структурных аномалий, таких как склероз гиппокампа, очаговая дисплазия коры или кавернозные пороки развития
• ФДГ-ПЭТ-сканирование для выявления областей сниженного метаболизма глюкозы, соответствующих очагу припадка
• Нейропсихологическое тестирование для сопоставления когнитивных функций и определения полушария, которое является доминирующим для языка и памяти

Какие виды хирургии эпилепсии доступны сегодня?

эпилепсиятеперь охватывает более широкий спектр процедур, чем большинство пациентов ожидают. Выбор зависит от места остановки припадка, его близости к красноречивым областям мозга, а также от того, является ли целью полная свобода припадка или значимое снижение припадка.

Резекционная хирургия: что она включает и для кого она предназначена?

Резекционная хирургия удаляет ткань головного мозга, где возникают судороги. Он остается наиболее распространенным типом хирургии эпилепсии и обеспечивает наибольшие показатели полной свободы припадков, когда эпилептогенная зона четко определена и безопасно доступна.

Наиболее часто выполняемую резекцию являются височная резекция доли, включая селективную миндалевидную мигппокампэктомию и переднюю височную лобэктомию. Исследование, опубликованное в Frontiers in Neurology с участием 621 пациента со склерозом гиппокампа, показало, что 65% остаются без приступов после более чем 20 лет наблюдения. Височные резекции долей у пациентов с склерозом гиппокампа достигают уровня успеха не менее 77% в специализированных центрах.

Для лобной доли и других вневременных эпилепсий показатели успеха ниже и более изменчивы, но значительно улучшились по мере того, как хирургические методы и предоперационная визуализация продвинулись вперед.

Что такое лазерная интерстициальная термическая терапия (LITT)?

Лазерная интерстициальная термическая терапия (LITT), также называемая лазерной абляцией, подает тепловую энергию через тонкий лазерный зонд, вставленный через небольшой разрез ширины карандашного ластика. Лазер абляции эпилептогенной зоны под наведением МРТ в реальном времени, разрушая генерирующую припадок ткань без открытой краниотомии.

LITT особенно подходит для глубоко укоренившихся мишеней, таких как мезиальные височные структуры, гипоталамические гамартомы и перивентрикулярные узловые гетеротопии, которые несут значительный риск при открытой хирургической операции. Большинство пациентов возвращаются домой в течение одного дня после процедуры. Ранние данные показывают, что более половины пациентов, получавших литость височно-методического склероза, достигают свободы приступов, и продолжается многоцентровое клиническое исследование для дальнейшей оценки долгосрочных результатов.

Роботизированные платформы, в том числе система Brain ROSA One (Zimmer Biomet) и система Stealth AutoGuide (Medtronic), используются в специализированных центрах для размещения лазерного зонда с субмиллиметровой точностью с помощью автоматизированной стереотаксии.

Когда стерео-ЭЭГ (SEEG) нужно до операции?

Стерео-ЭЭГ (ЭЭГ) — это диагностическая процедура, а не лечение. Он используется, когда неинвазивное тестирование не может точно локализовать эпилептогенную зону. Нейрохирург имплантирует несколько тонких электродов в мозг через небольшие отверстия, руководствуясь роботизированной помощью. Электроды регистрируют судороги непосредственно из мозга в нескольких областях одновременно, предоставляя трехмерную карту того, где начинаются судороги и как они распространяются.

SEEG в значительной степени заменила субдуральную сетку в основных центрах эпилепсии по всему миру, потому что она достигает глубокой структуры мозга, имеет более низкую частоту осложнений (приблизительно 1%) и вызывает меньше дискомфорта у пациента. Риск SEEG в специализированных центрах невелик, хотя кровотечение и инфекция остаются возможными, как и при любой внутричерепной процедуре.

Как только SEEG подтверждает эпилептогенную зону, нейрохирургическая группа определяет, является ли резекция, литт или устройство нейромодуляции подходящим следующим шагом.

Какие варианты нейромодуляции у пациентов, которые не могут быть резекции?

Не каждый пациент с лекарственно-резистентной эпилепсией может быть перенесен на резекционную операцию. Пациенты с мультифокальной эпилепсией, судорогами, возникающими из красноречивой коры, или судороги из двух разных областей мозга, могут не быть кандидатами на резекцию. Для этих пациентов три одобренных FDA устройства нейромодуляции обеспечивают значительное снижение приступа.

• В реакционной нейроостимуляции (RNS), разработанной NeuroPace, используется система с обратной связью. Имплантированный нейроостимулятор сидит в черепе и автоматически обеспечивает целенаправленную электрическую стимуляцию, как только он обнаруживает аномальную активность мозга, до полного развития приступа. Он также постоянно записывает данные интерриктальной и иктальной электрокортикографии (ECOG), предоставляя лечащему неврологу подробный журнал паттернов судорог, который поддерживает текущие корректировки программирования. RNS эффективен для пациентов с одной или двумя очагами приступа, в том числе с красноречивой корой, где резекция может вызывать неврологический дефицит.
• Стимуляция блуждающих нервов (VNS) имплантирует небольшой генератор под кожу около ключицы и соединяет ее через свинец к блужданию в шейке. Генератор посылает электрические импульсы в мозг по установленному графику. ВНС снижает частоту приступов вдвое или более примерно у 40% пациентов в течение одного года, при этом продолжая улучшаться с течением времени. Он не требует локализации очага припадка и показан для пациентов, которые не являются кандидатами на какое-либо другое хирургическое вмешательство.
• Глубокая стимуляция мозга (DBS)Нацеливание на переднее ядро таламуса снижает частоту приступов на 41% до 56% через 1-2 года после операции, при более длительном улучшении при длительном последующем наблюдении. Как и VNS, DBS не требует точной локализации фокуса и подходит пациентам с мультифокальной или генерализованной лекарственной резистентной эпилепсией.

Каких результатов можно ожидать после операции по эпилепсии?

Систематический обзор 2025 года и метаанализ данных отдельных пациентов, объединяющий 5588 пациентов в 385 исследованиях, обнаружили, что общая частота припадков составляет 64% для всех типов хирургии эпилепсии. Височная эпилепсия достигала самых высоких показателей. Результаты вневременной и не поражающей эпилепсии ниже, но продолжают улучшаться по мере продвижения планирования на SEEG и минимально инвазивных методов.

По данным специалистов по медицине Чикагского университета, от 60% до 70% пациентов с лекарственно-устойчивой очаговой эпилепсией, которые подвергаются открытой резекции, становятся без приступов. При эпилепсии височной доли при склерозе гиппокампа некоторые центры сообщают о частоте излечения, приближающейся к 70-90% в зависимости от выбора пациента.

Результаты оцениваются по шкале классификации Энгеля, которая начинается от класса I (без припадков или почти без припадков) до класса IV (нет стоящего улучшения). Цель оценки состоит в том, чтобы выявить пациентов с эпилепсией, которые, скорее всего, достигают результатов Энгеля I класса при минимизации риска.

Хирургические результаты хуже всего для пациентов, которые ждет дольше всего. Более длительная продолжительность лекарственной эпилепсии до операции предсказывает менее благоприятные результаты. Направление как можно скорее после двух отказов лекарственных средств дает значительно лучшие долгосрочные результаты, чем ожидание, пока пациент не попробует пять или шесть лекарств в течение многих лет.

Как иностранные пациенты обращаются к хирургической эпилепсии за границей?

Для хирургии эпилепсии требуется специализированная междисциплинарная группа, отдел эпилепсии, расширенное нейровизуализация и доступ к интраоперационным технологиям, таким как роботизированная SEEG и интраоперационная МРТ для LITT. очень немногиебольницыВ любой стране предоставьте все это на необходимом уровне.

Для пациентов в странах, где эти возможности недоступны, или списки ожидания делают невозможным раннюю операцию, аккредитованные международные центры предлагают жизнеспособную альтернативу. до - Хирургические затраты в Соединенных Штатах обычно набирают от 50 000 до 100 000 долларов США или более, когда визуализация, мониторинг, SEEG и хирургия объединены. Сопоставимые программы в аккредитованных JCI центрах в Индии, Таиланде и европейских странах стоят значительно дешевле.

Международные пациенты, проводящие хирургическую оценку за границей, должны подтвердить:

• В центре работает специальный блок мониторинга эпилепсии с длительным видео ЭЭГ
• Эпилептолог, прошедший обучение в области стипендий, возглавляет группу дооперационной оценки.
• SEEG с роботизированной помощью доступна для пациентов, нуждающихся в инвазивном мониторинге
• LITT доступен в качестве минимально инвазивной альтернативы открытой резекции, где это уместно
• RNS, VNS и DBS доступны для пациентов, не являющихся кандидатами на резекцию
• В центре представлен подробный письменный хирургический и послеоперационный план, который местный невролог может продолжать вести лечение после выписки.

Что должны задавать пациенты перед выбором центра хирургии эпилепсии?

Выбор правильного центра имеет значение не меньше, чем выбор правильной страны. Перед тем, как поступить в любое учреждение, пациенты должны задавать следующие вопросы:

1. Сколько операций эпилепсии в центре выполняет центр каждый год, и в какой пропорции относятся процедуры резекции по сравнению с процедурами нейромодуляции?
2. Использует ли центр для принятия решений по ILAE определение лекарственной эпилепсии, устойчивой к лекарствам, или она требует, чтобы пациенты не получали более двух лекарств перед началом оценки?
3. Какие методы визуализации включены в предоперационный протокол: МРТ высокого разрешения с последовательностями эпилепсии, ФДГ-ПЭТ, ИКТАЛЬНЫЙ ОФЭКТ и магнитоэнцефалография (МЭГ)?
4. Доступен ли робот-SEG и какую платформу использует центр?
5. Предлагает ли центр литт для мезиальных височных целей, и каковы его объемы и результаты для этой процедуры?
6. Как лечатся послеоперационные противосудорожные препараты, и предоставляет ли центр план выписки для местного невролога пациента?

заключение

Лекарственно-устойчивая эпилепсия не плато. Каждый год неконтролируемых судорог увеличивает кумулятивную когнитивную нагрузку, увеличивает риск СКУДЭП и сужает окно для достижения наилучшего хирургического результата.

Эпилепсия не является экспериментальной. Оно было сделано с 1940-х годов. Технология, доступная сегодня, от роботизированного SEEG до лазерной абляции с контролем МРТ в реальном времени и чувствительной нейростимуляции с обратной связью, делает операцию доступной для пациентов, у которых десять лет назад не было вариантов.

Сама оценка не несет в себе обязательств по эксплуатации. Но понимание возможно ли хирургическое вмешательство и какого типа информация, которую каждый пациент с лекарственной резистентной эпилепсией заслуживает как можно раньше.

Сделать следующий шаг

Хирургическая оценка в специализированной программе эпилепсии не означает согласие на операцию. Это означает получить полное представление о том, что возможно.

Для пациентов, у которых не было двух противосудорожных препаратов и все еще наблюдаемых припадками, вопрос не в том, следует ли искать оценку. Вопрос только в том, как скоро. Заполните эту форму, чтобы связаться с нашим координатором пациентов, и как можно скорее ознакомьтесь с вашими отчетами.

Отказ от ответственности:В этой статье представлена общая информация по вопросам хирургии эпилепсии. Он не является медицинским советом и не должен заменять консультацию квалифицированного эпилептолога или нейрохирурга. Индивидуальные исходы варьируются в зависимости от типа эпилепсии, места фокусировки приступа, продолжительности лекарственной устойчивости, возраста и других клинических факторов. Пациенты должны проконсультироваться со своим лечащим неврологом, прежде чем принимать какие-либо решения относительно хирургической оценки или лечения.