Onurğa əməliyyatından sonra ağrıların idarə edilməsi

Sonra ağrıböyük onurğa əməliyyatısakitcə itələmək üçün bir yan təsir deyil. Bu, xəstənin nə qədər yaxşı sağalmasına, nə qədər tez hərəkətə keçməsinə və heç vaxt uzunmüddətli ehtiyacı olmayan dərmanlardan asılı olub-olmamasına birbaşa təsir edən klinik prioritetdir.

Ağrının necə idarə olunduğuna dürüst cavab budur: ən yaxşı onurğa cərrahiyyə mərkəzləri artıq yalnız opioidlərə etibar etmir. Onurğa cərrahiyyəsindən sonra müasir postoperativ ağrının idarə edilməsi multimodal yanaşmadan istifadə edir, müxtəlif ağrı yollarını eyni vaxtda hədəf alan bir neçə dərman və texnikanı birləşdirərək, tələb olunan hər hansı bir dərmanın ümumi miqdarını azaldır və eyni zamanda hər hansı bir agentin tək başına təmin edə biləcəyindən daha yaxşı ağrı nəzarətinə nail olur.

Bu, yalnız yaxşı klinik praktika deyil. Neurological International-da dərc edilmiş 2025-ci il icmalı, zəif idarə olunan ağrının onurğa cərrahiyyəsi xəstələrinin 50%-ə qədərinə təsir etdiyini və mobilizasiyanın gecikməsinə, uzun müddət xəstəxanaya yerləşdirməyə və cərrahi əməliyyatdan sonrakı xroniki ağrının inkişafına birbaşa töhfə verdiyini göstərdi. Bunu əvvəldən əldə etmək, nəticələri ölçülə bilən dərəcədə dəyişir.

Böyük Onurğa Cərrahiyyəsindən Sonra Ağrının İdarə Olunması Nə üçün Bu qədər Çətindir?

Onurğa əməliyyatı ağrısı standart ağrı ilə eyni deyilortopedik prosedur, və əvvəllər cərrahi əməliyyatlar keçirmiş xəstələr tez-tez bunun nə qədər çoxölçülü olduğuna dair heç bir şey hazırlamırlar.

Səbəbin bir hissəsi əməliyyatın özüdür. Əsas onurğa prosedurları daxildirəhəmiyyətli əzələ geri çəkilməsi, sümük çıxarılması,və füzyon hallarda, bədənin bir müddət sonra xarici stimul kimi qəbul etdiyi alətlərin yerləşdirilməsi. Cərrahi travma real və genişdir.

Ancaq onurğa əməliyyatı ağrısını xüsusilə mürəkkəb edən başqa bir təbəqə var. Bir çox xəstə əməliyyata gəlirartıq xroniki bel ilə yaşayırdı ağrıaylar və ya illər üçün. Xroniki ağrı sinir sistemini dəyişir. O, mərkəzi sensitizasiya adlanan bir vəziyyət yaradır ki, burada onurğa beyni və beyin ağrı siqnallarına qarşı həssas olur və onları altda yatan toxuma zədələnməsinin normal olaraq yaratdığından daha çox gücləndirir. Əməliyyatdan əvvəl artıq mərkəzləşdirilmiş həssaslığa məruz qalan bir xəstə tez-tez yalnız cərrahi travmanın proqnozlaşdıracağından daha sıx əməliyyatdan sonrakı ağrı yaşayır, çünki sinir sistemi mahiyyətcə yüksək həyəcanlı olmağı öyrənmişdir.

Bu səbəbdən onurğa əməliyyatından sonra ağrının idarə olunması prosedurdan sonra deyil, ilk kəsikdən əvvəl başlamalıdır.

Pre-emptiv analjeziya nədir və nə üçün vacibdir?

Pre-emptive analjeziya tətbiqidirəməliyyatdan əvvəl ağrı kəsici dərmanların qəbulusinir sisteminin gələn cərrahi travmaya həssaslaşmasının qarşısını almaq məqsədi ilə başlayır.

Tədqiqatlar bu yanaşmanı ardıcıl olaraq dəstəkləmişdir. idarəsigabapentinOnurğa əməliyyatından bir neçə saat əvvəl (600-1200 mq) və ya preqabalinin (100-150 mq) əməliyyatdan sonrakı ağrı skorlarını azaltdığı və əməliyyatdan sonrakı ilk gündə opioid ehtiyacını azaltdığı göstərilmişdir.ParasetamolƏməliyyatdan əvvəl bir-iki qram verildikdə, əməliyyatdan sonrakı ağrıya nəzarət üçün lazım olan morfin miqdarı da azalır.SelekoksibCOX-2 inhibitoru olan iltihab əleyhinə dərman, bir çox mərkəzlərdə qabaqlayıcı rejimlərdə istifadə olunan başqa bir komponentdir.

Məntiq düzdür. Əgər sinir sistemi cərrahi qıcıqlanmadan əvvəl analjezik preparat alırsa, onun ağrı reaksiyası əvvəldən zəifləyir. Bu, əməliyyatdan sonrakı daha az şiddətli dərhal ağrı, aşağı opioid tələbləri və ən əsası, əməliyyatdan sonra uzunmüddətli xroniki ağrıya kömək edə biləcək həssaslaşma riskinin azaldılması deməkdir.

Strukturlaşdırılmış pre-emptiv analjeziyadan istifadə edən cərrahi mərkəz ilə yalnız göründükdən sonra ağrıya müraciət edən bir cərrahi mərkəz arasındakı fərq, xəstənin ilk 24-72 saat ərzində necə yaşadığında əhəmiyyətli ola bilər.

Əməliyyat zamanı ağrının idarə edilməsində nə baş verir?

Onurğa cərrahiyyəsi zamanı intraoperativ ağrının idarə edilməsi ümumi anesteziyadan çox kənara çıxır. Müasir protokollar prosedur zamanı beyinə və onurğa beyninə çatan ağrı siqnalını azaldan və bununla da əməliyyatdan sonrakı ağrının şiddətini azaldan bir neçə əlavə strategiyanı özündə birləşdirir.

• İntravenöz infuziyalarketamin, lidokain və deksmedetomidin kimi dərmanların bir çoxu sübuta əsaslanan anestezik protokollarla bir çox mərkəzdə onurğa əməliyyatı zamanı istifadə olunur. Qlutamat reseptorlarının antaqonisti olan ketamin cərrahi dövrdə mərkəzi sensibilizasiyanın qarşısını almaqda və əməliyyatdan sonrakı opioid tələbatını azaltmaqda xüsusilə təsirlidir. İntraoperativ lidokain infuziyası əməliyyatdan sonrakı ağrı skorlarını azaltmaq, bağırsaq funksiyasını yaxşılaşdırmaq və xəstəxanada qalma müddətini azaltmaqda faydalar göstərmişdir.
• Yerli anestezik infiltrasiyacərrahi sahədə başqa bir intraoperativ üsuldur. Cərrahlar uzun müddət fəaliyyət göstərən lokal anestezik agentləri, o cümlədən getdikcə artan liposomal bupivakaini birbaşa əməliyyat olunan vertebra səviyyələrinin ətrafındakı əzələlərə və toxumalara yeridirlər. Liposomal bupivakain, aktiv dərmanını bir anda deyil, uzun müddət buraxan bir formulasiyadır.
• Fassial müstəvi sinir bloklarıonurğa cərrahiyyəsi ağrılarının idarə edilməsində mühüm intraoperativ və postoperativ vasitə kimi ortaya çıxmışdır. Erektor spinae təyyarəsi (ESP) bloku, cərrahi sahədə çoxsaylı onurğa sinir səviyyələrini bloklamaq üçün yayılan arxa əzələlər arasındakı boşluğa lokal anestezik yeridilməsini əhatə edir.

Əməliyyatdan dərhal sonrakı dövrdə ağrı necə idarə olunur?

Böyük onurğa cərrahiyyəsindən sonra ilk 24-72 saat ağrı intensivliyinin pik mərhələsini təmsil edir və bu zaman strukturlaşdırılmış multimodal analjeziya ən böyük dəyərini verir.

Bu mərhələdə xəstələr adətən aşağıdakıların kombinasiyası ilə idarə olunur:

• Parasetamol venadaxiliyalnız ağrı bildirildikdə deyil, planlı şəkildə verilir. Planlaşdırılmış dozaj artıq artmış ağrı ilə mübarizə aparmaqdansa, qan dövranında sabit analjezik səviyyəsini saxlayır.
• NSAİİlər və ya COX-2 inhibitorlarıpostoperatif ağrının əsas səbəblərindən birinə müraciət edən antiinflamatuar analjeziya təmin edin. Onurğanın birləşməsi əməliyyatından sonra onların istifadəsi cərrahi komanda ilə müzakirə tələb edir, çünki bəzi sübutlar NSAİİ-lərin sümüklərin sağalmasına təsir göstərə biləcəyini göstərir. Bu, xəstəyə, cərrahi yanaşmaya və klinik vəziyyətə görə dəyişən nüanslı bir qərardır.
• Gabapentinoidlərgabapentin və preqabalin də daxil olmaqla, əməliyyatdan əvvəlki dövrdən əməliyyatdan sonrakı mərhələyə qədər davam edir. Onlar nöropatik ağrı komponentlərini hədəf alırlar ki, bu da onurğa cərrahiyyəsi xəstələrində əvvəlcədən mövcud olan sinir sıxılmaları üçün xüsusilə aktualdır. Onlar həmçinin opioid ehtiyaclarını azaldır və əməliyyatdan sonrakı erkən dövrdə inkişaf edə biləcək mərkəzi sensibilizasiyanı məhdudlaşdırır.
• Opioidlərböyük onurğa cərrahiyyəsi üçün dərhal əməliyyatdan sonrakı alətlər dəstinin bir hissəsi olaraq qalır və başqa cür iddia etməyin mənası yoxdur. Böyük onurğa əməliyyatlarında iştirak edən cərrahi travma xəstələrin əksəriyyətinin ilk 24-48 saat ərzində təkcə qeyri-opioid dərmanlarla adekvat şəkildə idarə edə bilməyəcəyi ağrı yaradır.
• Xəstə tərəfindən idarə olunan analjeziya (PCA) sistemləriXəstənin əvvəlcədən təyin edilmiş təhlükəsizlik hədləri daxilində idarə olunan venadaxili opioid dozasını öz-özünə tətbiq etmək üçün düyməni basdığı ​​yerlərdə, adətən, əsas onurğa cərrahiyyəsi mərkəzlərində əməliyyatdan sonrakı mərhələdə istifadə olunur. Onlar xəstələrə ağrılarına nəzarət hissi verir, eyni zamanda planlaşdırılmış tibb bacısı tərəfindən təyin olunan dozalarda baş verə biləcək az və ya həddindən artıq dozanın qarşısını alır.

Xəstələr reanimasiya şöbəsini və ya yüksək asılılıq bölməsini tərk etdikdən sonra ağrının idarə edilməsi nə kimi görünür?

Xəstələr intensiv və ya yüksək asılılıq monitorinqindən ümumi palataya keçdikdən sonra ağrının idarə edilməsi yanaşması oral dərmanlara və ən təsirli agentlərin mütərəqqi azaldılmasına keçir.
 

Mərkəzlərdə sübuta əsaslanan protokollara uyğun olaraq tipik palata faza rejiminə aşağıdakılar daxildir:

• Adi parasetamol, adətən hər altı saatda 1 q
• Cərrahi qrup tərəfindən təsdiq edildikdə, uyğun dozalarda planlaşdırılmış NSAİİ və ya COX-2 inhibitoru
• Neyropatik ağrının idarə edilməsi üçün gabapentinoid tənzimlənən dozalarda davam etdirildi
• Siklobenzaprin kimi əzələ gevşetici, xüsusilə də torakolumbar bölgədə onurğa əməliyyatlarını müşayiət edən əhəmiyyətli əzələ spazmını aradan qaldırmaq üçün
• Ən aşağı təsirli dozada təyin olunan, qısa təsirli reseptorlarla məhdudlaşan kəskin ağrı üçün oral opioid.

Bu mərhələdə kritik prinsip aktivdiropioidlərin deeskalasiyasıağrı imkan verən kimi, xəstə evə gedənə qədər onları ən yüksək dozada saxlamaq və sonra qəfil dayandırmaq əvəzinə. Opioidlərin təyin edilməsi kəskin ağrı ilə məhdudlaşdırılmalı və strukturlaşdırılmış azaltma strategiyalarına inteqrasiya edilməlidir, çünki aydın azalma planı olmadan təyin olunan opioidlər əməliyyatdan sonrakı davamlı opioid istifadəsinə aparan ən ümumi yollardan biridir.

ERAS Protokolu nədir və Ağrı İdarəetməsini Necə Dəyişdirir?

Cərrahiyyə Sonrası Təkmilləşdirilmiş Bərpa (ERAS) cərrahiyyə ətrafında fizioloji və psixoloji stressi azaltmaq, sağalmanı qısaltmaq və ağırlaşmaları minimuma endirmək üçün hazırlanmış sübuta əsaslanan perioperativ qayğı yoludur. Bu kolorektal və yaxşı müəyyən edilmişdirbirgə dəyişdirmə əməliyyatıbir neçə ildir və onun onurğa cərrahiyyəsinə tətbiqi son on ildə əhəmiyyətli dərəcədə artmışdır.

ERAS Cəmiyyətinin təlimatları əməliyyatdan əvvəl xəstələrin maarifləndirilməsi və optimallaşdırılması, multimodal pre-emptiv analjeziya, əməliyyatdaxili mayenin idarə edilməsi və anesteziya texnikası, əməliyyatdan sonrakı erkən mobilizasiya, operativ oral qidalanma və strukturlaşdırılmış opioid deeskalasiyanı əhatə edən hərtərəfli çərçivə təmin edir.

Onurğa cərrahiyyəsi üçün ERAS-ın ağrı idarə etmə elementləri konsepsiya baxımından yuxarıda təsvir edilənlərdən fərqlənmir, lakin ERAS onları bütün cərrahi komandada ardıcıl tətbiq etməklə yoxlanılmış protokola formalaşdırır. Ardıcıl olaraq istifadə edildikdə, onurğa cərrahiyyəsində ERAS protokolları ənənəvi cərrahi baxım yanaşmaları ilə müqayisədə azalmış opioid istehlakını, təkmilləşdirilmiş ağrı skorlarını, erkən ambulasiyanı və qalma müddətini azaldır.

ERAS Cəmiyyətinin hal-hazırda torakal və servikal prosedurlar üzrə davam edən tədqiqatlarla bel bel cərrahiyyəsi üçün rəsmi tövsiyələri var. Onurğa cərrahiyyəsi mərkəzini seçən beynəlxalq xəstələr üçün mərkəzin rəsmi ERAS protokolundan istifadə edib-etmədiyini soruşmaq onların əməliyyatdan sonrakı qayğı sistemlərinin yetkinliyi üçün faydalı bir sualdır.

Xəstəxanadan çıxdıqdan sonra ağrı necə idarə olunur?

-dən keçidxəstəxana-evdə özünü idarə etmək üçün idarə olunan ağrı nəzarəti, işlərin ən çox səhv getdiyi mərhələlərdən biridir və bəzən ən az klinik diqqət yetirildiyi mərhələdir.

Evdən çıxdıqda xəstələr aşağıdakılarla ayrılmalıdır:

• Nə, hansı dozada və hansı cədvəldə qəbul ediləcəyini göstərən yazılı dərman planı
• Opioidlər üçün aydın azalma planı, əgər varsa, evdə istifadə üçün nəzərdə tutulmuşdur, o cümlədən dozanın zamanla azaldılmasına dair açıq təlimatlar
• Hansı dərmanların təyin edildiyini (ağrının səviyyəsindən asılı olmayaraq vaxta uyğun qəbul edilir) və hansının yalnız kəskin ağrılar üçün olduğunu anlamaq
• Dərmanlar ağrıları lazımi səviyyədə idarə etmirsə və ya dərman istifadəsi ilə bağlı narahatlıq yaranarsa, cərrahi qrup və ya ağrı idarəsi qrupu ilə əlaqə saxlamaq üçün plan.

Planlaşdırılanqeyri-opioid dərmans, parasetamol, lazım olduqda antiinflamatuarlar və gabapentinoidlər, kəskin dayandırılmaqdansa, axıdılmasından sonra bir neçə həftə davam etməlidir. Bu agentlərin qəfil dayandırılması ağrı şiddətində rebound səbəb ola bilər ki, bu, əslində farmakoloji təsir olduqda, xəstələrin cərrahi uğursuzluq kimi şərh edir.

Buz və istilik müalicəsilokallaşdırılmış cərrahi sahədə narahatlıq və əzələ spazmlarını idarə etmək üçün evdə faydalı olmağa davam edir. Buz adətən ilk iki-üç həftə ərzində iltihabı azaltmaq üçün daha təsirli olur. İstilik bərpa irəlilədikcə əzələlərin sıxılması və spazmı ilə kömək edə bilər.

Əməliyyatdan sonrakı ağrıların idarə olunmasında fiziki terapiya hansı rolu oynayır?

Böyük onurğa əməliyyatından sonra fiziki terapiya yalnız gücü və hərəkətliliyi bərpa etmək deyil. O, əzələ qorumasını azaltmaqla, sağalmış toxumalara qan dövranını yaxşılaşdırmaqla və xəstələrə bədənlərinə yenidən nəzarət etmək imkanı verən hərəkət modellərini tədricən bərpa etməklə birbaşa ağrıları idarə edir.

Tədqiqatlar strukturlaşdırılmış reabilitasiya proqramının başlandığını təsdiqləyirdörd-altı həftəəməliyyatdan sonra heç bir rəsmi reabilitasiya ilə müqayisədə ağrı və əlillik üçün əhəmiyyətli dərəcədə daha yaxşı nəticələr verir. Daha yüksək intensivlikli protokollar, sağalma mərhələsi onlara icazə verdikdə, aşağı intensivliyə nisbətən daha sürətli təkmilləşdirmələr yaradır.

İlk həftələrdə, həttayumşaq gəzintihəqiqətən müalicəvidir. Qısa, müntəzəm gəzintilər şəfalı toxumalara qan axını stimullaşdırır, venoz tromboemboliya riskini azaldır və ağrı və əlilliyi uzadan dekondisiyaya mane olur. Gəzinti ilə başlayan və duruş, əsas aktivləşdirmə və təhlükəsiz hərəkət mexanikasına yönəlmiş xüsusi məşqləri yumşaq bir şəkildə təqdim edən fiziki terapiya ağrı dərmanının tək başına qura bilməyəcəyi bir təməl təmin edir.

Bərpa irəlilədikcə, fiziki müalicə kursuna keçirgücləndirmə, elastiklik və funksional hərəkətNəhayət, xəstələri həyatları üçün vacib olan fəaliyyətlərə qaytaran iş, istər bu, istər stolüstü işə qayıtmaq, istər əyləncəli idmana qayıtmaq, istərsə də sadəcə ağrısız dükanlara gedə bilmək deməkdir.

Adekvat ağrı idarəsi və effektiv fiziki müalicə arasındakı əlaqə hər iki istiqamətdədir. Ağrısı zəif idarə olunan xəstə reabilitasiya ilə mənalı məşğul ola bilməz. Reabilitasiya ilə tam məşğul olan xəstə, funksional bərpa davam etdikcə getdikcə daha az dərman tələb edir.

Ağrı gözlənildiyi kimi yaxşılaşmadıqda nə baş verir?

Əksər xəstələr üçün ağrı, onurğa sütununda böyük əməliyyatlardan sonra həftələr və aylar ərzində tədricən və ardıcıl olaraq yaxşılaşır. Bəziləri üçün belə deyil. Həm xəstələr, həm də onların müalicə edən qrupları üçün niyə vacib olduğunu başa düşmək.

• Uğursuz bel əməliyyatı sindromuvə ya post-laminektomiya sindromu, texniki cəhətdən uğurlu onurğa əməliyyatından sonra davamlı və ya təkrarlanan ağrıları təsvir edir. Bu, bir çox xəstəyə əməliyyatdan əvvəl deyiləndən daha çox rast gəlinir və bu, həmişə hər hansı bir düz mənada cərrahi uğursuzluğa işarə etmir. Bu, əməliyyatdan əvvəl qeyri-adekvat xəstə seçimini, ağrı generatorunun natamam korreksiyasını, bitişik seqment patologiyasını və ya əməliyyatdan əvvəl mərkəzi sensibilizasiyanın mövcud olduğu hallarda, struktur problemi düzəldildikdən sonra belə ağrı siqnalları yaratmağa davam edən sinir sistemini əks etdirə bilər.
• Davamlı opioid istifadəsierkən müəyyən etmək üçün postoperatif ağrının idarə edilməsinin ən vacib komplikasiyalarından biridir. Onurğa əməliyyatından üç ay sonra hələ də opioid qəbul edən xəstələrin uzunmüddətli istifadəçi olmaq riski əhəmiyyətli dərəcədə yüksəkdir. Bu nümunə ortaya çıxdıqda, ağrı dərmanı mütəxəssisinin və lazım olduqda ağrının idarə edilməsi təcrübəsi olan klinik psixoloqun erkən cəlb edilməsi opioidlərin təyin edilməsinin davamlı artması ilə müqayisədə əhəmiyyətli dərəcədə yaxşı nəticələr verir.
• Neyromodulyasiyaüsullar, o cümlədən onurğa beyni stimullaşdırılması, digər müdaxilələrə adekvat cavab verməyən, cərrahi müdaxilədən sonra odadavamlı ağrıları olan diqqətlə seçilmiş xəstələr üçün bir seçim təklif edir. Onurğa beyni stimullaşdırılması onurğa beyninə aşağı səviyyəli elektrik siqnalları verir, ağrı siqnallarını beyinə çatmazdan əvvəl modulyasiya edir. Tədqiqat, spesifik post-spinal-cərrahi ağrı təqdimatlarında faydasını dəstəkləyir və aktiv inkişaf sahəsi olaraq qalır.
• Bilişsel davranışçı terapiya (CBT)ağrı üçün güclü sübutlarla dəstəklənir və əsas onurğa mərkəzlərində ən yaxşı təcrübə ağrı idarəsinin tərkib hissəsidir. CBT xəstələrə mübarizə strategiyalarını inkişaf etdirməyə, faydasız ağrı inanclarına meydan oxumağa, yuxunu yaxşılaşdırmağa, fəlakətləri azaltmağa və ağrı və ağrı qorxusunu götürdüyü fəaliyyətlərlə tədricən yenidən məşğul olmağa kömək edir. Bu, tibbi idarəetməyə alternativ deyil. Onun əvəzsiz tamamlayıcısıdır.

Xəstələr Onurğa Cərrahiyyəsindən əvvəl Ağrı Müalicəsi Haqqında Cərrahiyyə Qrupuna Nə Soruşmalıdırlar?

Əməliyyatdan əvvəl məlumatlı olmaq, əməliyyatdan sonrakı ağrının reallığına təəccüblənməkdən daha yaxşı nəticələr verir. Bu suallar xəstələrə hazırlaşmağa kömək edir:

• Bu mərkəz onurğa əməliyyatı üçün rəsmi ERAS protokolundan istifadə edirmi?
• Əməliyyatdan əvvəl əməliyyatdan əvvəl analjeziya protokolu nədir?
• Əməliyyatdaxili regional bloklar və ya lokal anesteziya üsulları istifadə ediləcəkmi?
• Əməliyyatdan sonrakı ilk 24-72 saat ərzində gözlənilən ağrı idarə planı nədir?
• Opioidlərin azaldılması planı nədir və onları süddən kəsmək üçün hansı müddət realdır?
• Evə getdikdən sonra ağrım kifayət qədər idarə olunmazsa nə etməliyəm?
• Fiziki terapiya nə vaxt başlayır və bunu kim əlaqələndirir?
• Ağrı idarəçiliyimin normal bir trayektoriyaya əməl etmədiyini göstərən əlamətlər hansılardır?

Bu suallara təfərrüatlı və səbirsiz cavab verən bir cərrahi qrup, yalnız sağalmanın deyil, tam sağalma qövsü haqqında diqqətlə düşünmüşdür.prosedurözü.

Xülasə etmək

Böyük onurğa əməliyyatından sonra ağrı real, əhəmiyyətli və idarə edilə biləndir. Xəstələri bir şüşə opioid ilə evə göndərmək və ən yaxşısına ümid etmək günləri, hələ hamısından geri qalmasalar da, ən yaxşı cərrahiyyə mərkəzlərinin arxasındadır.

Qabaqcıl analjeziya, laylı farmakoloji strategiyalar, regional anestezik üsullar, strukturlaşdırılmış opioid deeskalasiyası və mümkün olan ən erkən nöqtədən inteqrasiya olunmuş fiziki terapiya üzərində qurulmuş müasir multimodal ağrı idarəetməsi xəstələrin və ailələrin davamlı olaraq gözlədiklərindən daha yaxşı təsvir etdiyi nəticələr verir.

Əsas odur ki, bu yanaşma ardıcıl olduqda, əməliyyatdan əvvəl başlandıqda və sağalma dövrünə qədər davam etdikdə və xəstə bir şeyin səhv getdiyini hiss edən ağrıdan təəccüblənməkdənsə, hər mərhələdə nə gözlədiyini başa düşdükdə daha yaxşı işləyir.