Explicação da cirurgia de epilepsia: LITT, SEEG, RNS, VNS e DBS

Cerca de 50 milhões de pessoas vivem em todo o mundo com epilepsia, de acordo com a Organização Mundial da Saúde. Para a maioria, os medicamentos anticonvulsivantes controlam bem a condição para permitir que eles tenham uma vida normal. Mas para quase um em cada três pacientes, as convulsões continuam chegando, independentemente de quantos medicamentos são experimentados.

Isso é chamado de epilepsia resistente a medicamentos (DRE), e o número de pessoas que vivem com ela é maior do que a maioria dos pacientes imagina. Somente nos Estados Unidos, estima-se que 1,2 milhão de adultos tenham epilepsia que nenhum medicamento controla adequadamente. Apesar de a cirurgia ser uma opção de tratamento bem estabelecida e eficaz para muitos deles, pesquisas mostram que a maioria dos pacientes elegíveis espera uma média de mais de 20 anos antes de receber uma avaliação cirúrgica.

Esse atraso tem consequências. Uma duração mais longa da epilepsia antes da cirurgia prevê resultados menos favoráveis. Todos os anos de convulsões não controladas, apresentam risco de lesões, declínio cognitivo e morte súbita inesperada na epilepsia (SUDEP).

O que é epilepsia resistente a medicamentos e quem se qualifica para avaliação cirúrgica?

A epilepsia resistente a medicamentos é definida como a falha de dois ensaios adequados e bem tolerados com medicamentos anticonvulsivantes, seja como monoterapia ou em combinação. Pesquisas mostram que, uma vez que dois medicamentos falharam, a probabilidade de alcançar a liberdade de convulsões com um terceiro medicamento cai para cerca de 4%.

Qualquer paciente que atenda a essa definição deve ser encaminhado para avaliação cirúrgica em um programa especializado em epilepsia.

A avaliação não significa que a cirurgia irá ocorrer. Isso significa que uma equipe especializada determinará se a cirurgia é possível e, em caso afirmativo, qual tipo oferece a melhor chance de liberdade de convulsões para esse paciente específico.

A equipe de avaliação pré-cirúrgica geralmente inclui um epileptologista, neurocirurgião, neuropsicólogo, neurorradiologista e neurofisiologista. Juntos, eles usam uma combinação de ferramentas para mapear a zona epileptogênica (a área do cérebro precisa gerando convulsões) e avaliar se ela pode ser tratada com segurança.

As principais ferramentas de avaliação incluem:

• Monitoramento de EEG por vídeo de longo prazo em uma unidade de monitoramento de epilepsia (EMU) para registrar convulsões e correlacioná-las com a atividade elétrica do cérebro
• RM de alta resolução com sequências específicas de epilepsia para identificar anormalidades estruturais, como esclerose hipocampal, displasia cortical focal ou malformações cavernosas
• FDG-PET Scan para identificar áreas de metabolismo da glicose reduzida, correspondentes ao foco da convulsão
• Testes neuropsicológicos para mapear as funções cognitivas e identificar qual hemisfério é dominante para a linguagem e a memória

Quais são os tipos de cirurgia de epilepsia atualmente disponíveis?

Cirurgia de epilepsiaAgora cobre uma gama mais ampla de procedimentos do que a maioria dos pacientes espera. A escolha depende da localização do foco da convulsão, da proximidade com as áreas eloquentes do cérebro e se o objetivo é a liberdade total de convulsões ou redução significativa das convulsões.

Cirurgia resseiva: o que envolve e para quem é?

A cirurgia ressetiva remove o tecido cerebral onde as convulsões se originam. Continua sendo o tipo mais comum de cirurgia de epilepsia e produz as maiores taxas de liberdade total de convulsões quando a zona epileptogênica é claramente definida e acessível com segurança.

A ressecção do lobo temporal, incluindo amigdalohipocampectomia seletiva e lobectomia temporal anterior, é a ressecção mais frequentemente realizada. Um estudo publicado na Frontiers in Neurology envolvendo 621 pacientes com esclerose hipocampal descobriu que 65% permaneceram livres de convulsões após mais de 20 anos de acompanhamento. As ressecções do lobo temporal em pacientes com esclerose hipocampal atingem uma taxa de sucesso de pelo menos 77% em centros especializados.

Para o lobo frontal e outras epilepsias extratemporais, as taxas de sucesso são mais baixas e mais variáveis, mas melhoraram significativamente à medida que as técnicas cirúrgicas e as imagens pré-cirúrgicas avançaram.

O que é terapia térmica intersticial a laser (LITT)?

A terapia térmica intersticial a laser (LITT), também chamada de ablação a laser, fornece energia térmica por meio de uma sonda de laser fina inserida através de uma pequena incisão aproximadamente na largura de uma borracha de lápis. O laser ablate a zona epileptogênica sob orientação por ressonância magnética em tempo real, destruindo o tecido gerador de convulsões sem craniotomia aberta.

O LITT é particularmente adequado para alvos profundos, como estruturas temporais mesiais, hamartomas hipotalâmicos e heterotopias periventriculares que apresentam risco significativo com cirurgia aberta. A maioria dos pacientes volta para casa dentro de um dia após o procedimento. Os primeiros dados mostram que mais da metade dos pacientes tratados com TLIT para esclerose temporal mesial atingem a liberdade de convulsões, e um ensaio clínico multicêntrico está em andamento para avaliar melhor os resultados a longo prazo.

Plataformas robóticas, incluindo o Rosa One Brain System (Zimmer Biomet) e o Stealth Autoguide System (Medtronic), são usados em centros especializados para colocar a sonda a laser com precisão submilimétrica por meio de estereotaxia automatizada.

Quando é Stereo-EEG (SEEG) necessário antes da cirurgia?

Stereo-EEG (SEEG) é um procedimento de diagnóstico, não um tratamento. É usado quando testes não invasivos não podem localizar com precisão a zona epileptogênica. Um neurocirurgião implanta múltiplos eletrodos finos no cérebro por meio de pequenos furos, guiados pela assistência robótica. Os eletrodos registram a atividade de convulsões diretamente do cérebro em várias regiões simultaneamente, fornecendo um mapa tridimensional de onde começam as convulsões e como elas se espalham.

A SEEG substituiu amplamente o posicionamento da grade subdural nos principais centros de epilepsia em todo o mundo porque atinge estruturas profundas do cérebro, carrega uma taxa de complicações mais baixa (aproximadamente 1%) e causa menos desconforto ao paciente. O risco de SEEG em centros especializados é baixo, embora permaneçam sangrantes e infecções como em qualquer procedimento intracraniano.

Uma vez que o SEEG confirma a zona epileptogênica, a equipe neurocirúrgica determina se a ressecção, o LITT ou o dispositivo de neuromodulação são a próxima etapa apropriada.

Quais são as opções de neuromodulação para pacientes que não podem se ressecer?

Nem todos os pacientes com epilepsia resistente a medicamentos podem ser submetidos a cirurgias ressetivas. Pacientes com epilepsia multifocal, convulsões decorrentes do córtex eloquente ou convulsões de duas áreas cerebrais distintas podem não ser candidatas à ressecção. Para esses pacientes, três dispositivos de neuromodulação aprovados pela FDA oferecem uma redução significativa das convulsões.

• A neuroestimulação responsiva (RNs), desenvolvida pela Neuropace, usa um sistema de malha fechada. Um neuroestimulador implantado senta-se no crânio e fornece estimulação elétrica direcionada automaticamente assim que detecta uma atividade cerebral anormal, antes que a convulsão se desenvolva completamente. Ele também registra continuamente dados de eletrocorticografia interictal e ictal (ECOG), fornecendo ao neurologista um registro detalhado de padrões de convulsões que suporta ajustes de programação contínuos. O RNS é eficaz para pacientes com um ou dois focos de convulsão, incluindo aqueles no córtex eloquente, onde a ressecção causaria déficit neurológico.
• A estimulação do nervo vago (VNS) implanta um pequeno gerador sob a pele perto da clavícula e o conecta por meio de um chumbo para o nervo vago no pescoço. O gerador envia pulsos elétricos para o cérebro em um horário definido. A VNS reduz a frequência de convulsões pela metade ou mais em aproximadamente 40% dos pacientes em um ano, com melhora contínua ao longo do tempo. Não requer localização do foco da convulsão e é indicado para pacientes que não são candidatos a nenhuma outra intervenção cirúrgica.
• Estimulação cerebral profunda (DBS)O direcionamento do núcleo anterior do tálamo reduz a frequência de convulsões em 41% a 56% em 1 a 2 anos após a cirurgia, com melhora contínua no acompanhamento mais longo. Como o VNS, o DBS não requer localização precisa do foco e se adapta aos pacientes com epilepsia multifocal ou generalizada resistente a medicamentos.

Que resultados os pacientes podem esperar após a cirurgia de epilepsia?

Uma meta-análise de dados individuais de uma revisão sistemática e de dados individuais de 2025, reunindo 5.588 pacientes em 385 estudos, encontrou uma taxa geral de liberdade de convulsões de 64% em todos os tipos de cirurgia de epilepsia. A epilepsia do lobo temporal alcançou as taxas mais altas. Os resultados da epilepsia extratemporal e não lesional são menores, mas continuam a melhorar à medida que o planejamento guiado por SEEG e as técnicas minimamente invasivas avançam.

De acordo com especialistas em medicina da Universidade de Chicago, 60% a 70% dos pacientes com epilepsia focal resistente a medicamentos que sofrem ressecção aberta ficam livres de convulsões. Para epilepsia do lobo temporal com esclerose hipocampal, alguns centros relatam taxas de cura de 70 a 90%, dependendo da seleção do paciente.

Os resultados são classificados usando a Engel Rasting Scale, que é da Classe I (sem convulsões ou quase livres de convulsões) até a Classe IV (sem melhora que vale a pena). O objetivo da avaliação é identificar os pacientes com epilepsia com maior probabilidade de alcançar os resultados da Engel Classe I, minimizando o risco.

Os resultados cirúrgicos são os piores para os pacientes que esperam mais tempo. Uma maior duração da epilepsia resistente a medicamentos antes da cirurgia prevê resultados menos favoráveis. O encaminhamento o mais rápido possível após duas falhas de drogas produz resultados de longo prazo mensuráveis melhores do que esperar até que o paciente tenha tentado cinco ou seis medicamentos durante muitos anos.

Como os pacientes internacionais acessam a cirurgia de epilepsia no exterior?

A cirurgia de epilepsia requer uma equipe multidisciplinar especializada, uma unidade de monitoramento de epilepsia, neuroimagem avançada e acesso a tecnologias intraoperatórias, como SEEG robótico e ressonância magnética intraoperatória para LITT. muito poucoshospitaisEm qualquer país, forneça tudo isso no nível exigido.

Para pacientes em países onde essas capacidades não estão disponíveis, ou as listas de espera impossibilitam a cirurgia precoce, os centros internacionais credenciados oferecem uma alternativa viável. pré - Os custos cirúrgicos nos Estados Unidos normalmente variam para US$ 50.000 a US$ 100.000 ou mais quando a imagem, monitoramento, SEEG e cirurgia são combinados. Programas comparáveis em centros credenciados pela JCI na Índia, Tailândia e países europeus custam significativamente menos.

Pacientes internacionais que buscam avaliação cirúrgica no exterior devem confirmar:

• O centro opera uma unidade dedicada de monitoramento de epilepsia com capacidade de vídeo EEG de longo prazo
• Um epileptologista treinado em bolsa lidera a equipe de avaliação pré-cirúrgica
• SEEG com assistência robótica está disponível para pacientes que precisam de monitoramento invasivo
• O LITT está disponível como uma alternativa minimamente invasiva para abrir a ressecção, quando apropriado
• RNS, VNS e DBS estão disponíveis para pacientes que não são candidatos à ressecção
• O centro fornece um plano cirúrgico e pós-operatório detalhado, escrito que o neurologista local do paciente pode continuar a administrar após a alta

O que os pacientes devem perguntar antes de escolher um centro de cirurgia de epilepsia?

Escolher o centro certo é importante tanto quanto escolher o país certo. Os pacientes devem fazer as seguintes perguntas antes de se comprometer com qualquer instalação:

1. Quantas cirurgias de epilepsia o centro realiza a cada ano e que proporção são as ressecções versus os procedimentos de neuromodulação?
2. O Centro usa a definição de ILAE de epilepsia resistente a medicamentos para decisões de encaminhamento ou exige que os pacientes falhem mais de dois medicamentos antes de iniciar a avaliação?
3. Quais modalidades de imagem estão incluídas no protocolo pré-cirúrgico: ressonância magnética de alta resolução com sequências de epilepsia, FDG-PET, SPECT ICtal e magnetoencefalografia (MEG)?
4. O Robotic SeeG está disponível e qual plataforma o centro usa?
5. O centro oferece um pouco de metas temporais mesiais e quais são seus dados de volume e resultados para este procedimento?
6. Como os medicamentos anticonvulsivantes pós-cirúrgicos são gerenciados e o centro fornece um plano de alta para o neurologista local do paciente seguir?

conclusão

A epilepsia resistente a medicamentos não se estabiliza. Todos os anos de convulsões não controladas aumenta a carga cognitiva acumulada, aumenta o risco de SUDEP e estreita a janela para o melhor resultado cirúrgico possível.

A cirurgia de epilepsia não é experimental. Foi realizado desde a década de 1940. A tecnologia disponível hoje, desde a robótica SEEG até a ablação a laser guiada por ressonância magnética em tempo real e neuroestimulação responsiva em malha fechada, torna a cirurgia acessível a pacientes que não tinham opções há uma década.

A avaliação em si não tem nenhum compromisso de operar. Mas entender se a cirurgia é possível e que tipo é informação, todo paciente com epilepsia resistente a medicamentos merece ter o mais cedo possível.

dê o próximo passo

Uma avaliação cirúrgica em um programa especializado em epilepsia não significa concordar com a cirurgia. Significa obter uma imagem completa do que é possível.

Para pacientes que não têm problemas com anticonvulsivantes e ainda estão tendo convulsões, a questão não é se procurar avaliação. A questão é apenas em quanto tempo. Preencha este formulário para se conectar com nosso coordenador de pacientes e revisar seus relatórios o quanto antes.

Aviso:Este artigo fornece informações gerais sobre as opções de cirurgia de epilepsia. Não constitui aconselhamento médico e não deve substituir uma consulta por um epileptologista qualificado ou neurocirurgião. Os resultados individuais variam de acordo com o tipo de epilepsia, localização do foco da convulsão, duração da resistência a drogas, idade e outros fatores clínicos. Os pacientes devem consultar o neurologista em tratamento antes de tomar qualquer decisão sobre avaliação ou tratamento cirúrgico.