Зүрхний дутагдлын эмчилгээний сонголтууд: Эмийн эмчилгээнээс зүрх шилжүүлэн суулгах хүртэл

Зүрхний дутагдал нь тооцоолсон хэмжээнд нөлөөлдөгДэлхий даяар 64 сая хүн. Энэ нь гол шалтгаануудын нэг юмэмнэлэгт хэвтэх65-аас дээш насны насанд хүрэгчид, дэлхийн бүх бүс нутагт асар их хувийн зовлон зүдгүүр, эрүүл мэндийн зардлыг хариуцдаг. Гэсэн хэдий ч сүүлийн таван жилд зүрхний дутагдлын эмчилгээнд өмнөх хорин жилийн нийлбэрээс илүү их ахиц дэвшил гарсан.

Гол өөрчлөлт нь зүрхний дутагдлыг нэг өвчин гэж үзэхээ больсон явдал юм. Одоо үүнийг спектр хэлбэрээр удирдаж байгаа бөгөөд эмчилгээний шийдвэрийг зүрхний насосны үйл ажиллагааны бууралтын түвшинд тохируулсан: бага зэрэг бууруулсан эсвэл хадгалсан. Энэ ялгаа нь эмийн сонголтоос эхлээд анхны эмнэлэгт хэвтсэний дараа эмчилгээг хэрхэн түрэмгийлэхэд хүртэх хүртэлх бүх зүйлийг удирддаг.

Шинээр зүрхний дутагдалтай гэж оношлогдсон өвчтөнүүд болон түүнийг удаан хугацаагаар эмчилдэг хүмүүсийн хувьд боломжтой бүх сонголтууд, тус бүр нь юу хийдэг, хэзээ хэрэглэх нь зүрх судасны эмчтэй зэрэгцэн мэдээлэлтэй шийдвэр гаргах эхлэлийн цэг юм.

Зүрхний дутагдлын эмчилгээний сонголтуудыг нэг дороос харах

• Эм (GDMT)
• CRT болон ICD төхөөрөмжүүд
• SGLT2 дарангуйлагчид
• LVAD дэмжлэг
• Зүрх шилжүүлэн суулгах
• Амьдралын хэв маягийн менежмент

Зүрхний дутагдал гэж юу вэ, үүнийг хэрхэн ангилдаг вэ?

Зүрхний дутагдал нь зүрх зогссон гэсэн үг биш юм. Энэ нь зүрх нь биеийн хэрэгцээг хангахуйц хангалттай цус шахах боломжгүй, эсвэл хэт их дүүргэх даралттай үед л үүнийг хийж чадна гэсэн үг юм.

Зүрх судасны эмч нарЗүрхний дутагдлыг зүүн ховдлын ялгаралтын фракцаар (LVEF) ангилна, зүрхний цохилт тус бүрээр гадагшилдаг цусны хувиар:

• HFrEF (Зүрхний ялгаралт багассан дутагдал): LVEF 40 хувиас доош. Зүрхний булчин суларч, шахах нь үр ашиггүй болно. Энэ бол хамгийн их судлагдсан хэлбэр бөгөөд эмчилгээний хамгийн том нотлох баримттай хэлбэр юм.
• HFmrEF (Бага зэрэг бууруулсан хөөх фракц): LVEF 41-49 хувь. Дунд бүс нь өөрийн гэсэн эмчилгээний үр дагавар бүхий өвөрмөц эмнэлзүйн фенотип гэж улам бүр хүлээн зөвшөөрөгдөж байна.
• HFpEF (Хадгалагдсан ялгарах хэсэг): LVEF 50 хувь ба түүнээс дээш. Зүрхний булчин сулрахаасаа илүү чангарч, шахах гэхээсээ илүү дүүргэлтийг алдагдуулдаг. HFpEF нь зүрхний дутагдлын тохиолдлын талаас илүү хувийг эзэлдэг бөгөөд саяхныг хүртэл нотолгоонд суурилсан эмчилгээний сонголтууд харьцангуй цөөн байсан.

Нийтлэг шалтгаанууд

Зүрхний дутагдал нь зүрхний булчинг сулруулж, чангаруулдаг үндсэн нөхцлөөс үүсдэг. Хамгийн түгээмэл шалтгаанууд нь:

• Титэм судасны өвчин, өмнөх миокардийн шигдээс
• Удаан хугацааны хяналтгүй артерийн даралт ихсэлт
• Кардиомиопати (удамшлын буюу олдмол)
• Хавхлагын өвчин
• Чихрийн шижин ба таргалалт, ялангуяа HFpEF
• Тахикардиас үүдэлтэй кардиомиопати үүсгэдэг тосгуурын фибрилляци

Зүрхний дутагдлын эмчилгээний дөрвөн тулгуур юу вэ?

HFrEF-тэй өвчтөнүүдийн хувьд одоогийн нотолгоо нь удирдамжаар чиглэсэн эмчилгээний эмчилгээг (GDMT) бүрдүүлдэг дөрвөн бүлгийн эмийг дэмждэг. Эдгээр дөрвөн эмийн ангиллыг хамтад нь хэрэглэвэл нас баралт, эмнэлэгт хэвтэх түвшин, өвчний явцыг дангаар нь хэрэглэхээс илүү үр дүнтэй бууруулдаг.

Бета-хориглогч

Карведилол, бисопролол, метопролол сукцинат зэрэг бета-хориглогч нь зүрхний цохилтыг удаашруулж, өвчний явцыг өдөөдөг нейрогормоны идэвхжлийг бууруулж, суларсан зүрхний булчинг цаг хугацааны явцад нөхөн сэргээх боломжийг олгодог. Эдгээр нь HFrEF эмчилгээний тулгын чулууг бүрдүүлдэг бөгөөд шинж тэмдгийн хүнд байдлаас үл хамааран бүх тогтвортой өвчтөнүүдэд эхэлдэг.

ACE дарангуйлагчид, ARBs ба ARNIs

1980-аад оноос хойш ACE дарангуйлагч эсвэл ангиотензин рецептор хориглогч бүхий ренин-ангиотензин системийг блоклох нь стандарт болсон. Сакубитрил-валсартан (Entresto брэндийн нэр), ангиотензин рецептор-неприлизин дарангуйлагч (ARNI) нь үүнийг тэсвэрлэдэг ихэнх HFrEF өвчтөнүүдэд ACE дарангуйлагчдыг илүүд үздэг. Сакубитрил-валсартан нь эналаприлтай харьцуулахад зүрх судасны өвчнөөр нас барах эсвэл зүрхний дутагдлын улмаас эмнэлэгт хэвтэх эрсдлийг 20 хувиар бууруулдаг.

Минералокортикоид рецепторын антагонистууд (MRAs)

Спиронолактон ба эплеренон нь альдостероны зүрх, бөөрөнд үзүүлэх нөлөөг хааж, шингэний хуримтлал, миокардийн фиброзыг бууруулдаг. Аль аль нь HFrEF-ийн нас баралтыг бууруулдаг. Финеренон, шинэ стероид бус MRA нь 2025 оны 7-р сард FDA-аас HFpEF болон HFmrEF-д тусгайлан зөвшөөрөл авсан нь хадгалагдсан ялгарах фракцын спектрийн хүрээнд энэ эмийн ангиллын анхны зөвшөөрлийг тэмдэглэв.

SGLT2 дарангуйлагчид

Дапаглифлозин ба эмпаглифлозиныг анх 2-р хэлбэрийн чихрийн шижин өвчний үед боловсруулсан боловч одоо зүрхний дутагдлын үед бүрэн гадагшлуулах фракцын спектрийг ашиглахыг зөвлөж байна. SGLT2 дарангуйлагчид зүрхний дутагдлын эмнэлэгт хэвтэхийг бууруулж, бөөрний үйл ажиллагааны бууралтыг удаашруулж, амьдралын чанарыг сайжруулдаг. Эдгээр нь гликемийн хяналтаас ихээхэн хамааралгүй механизмаар ажилладаг тул чихрийн шижинтэй болон чихрийн шижингүй өвчтөнүүдэд ашигтай байдаг.

HFpEF-ийн эмчилгээний хамгийн сайн сонголтууд (зүрхний дутагдалтай зүрхний дутагдал)

Олон жилийн турш HFpEF нь зүрхний дутагдлын нэг хэлбэр байсан бөгөөд шинж тэмдгийг арилгахад зориулсан шээс хөөх эм хэрэглэсний дараа анагаах ухаан бараг байдаггүй. Энэ нь эрс өөрчлөгдсөн.

HFpEF эмчилгээг одоо дэмжиж байна

• SGLT2 дарангуйлагчид: Одоо HFpEF-ийн эмнэлэгт хэвтэхийг багасгасан туршилтын нотолгоонд үндэслэн EF-ийн бүрэн спектрийг санал болгож байна.
• Финеренон (Керендиа): FDA-аас 2025 оны 7-р сард HFpEF болон HFmrEF-ийн зөвшөөрөгдсөн бөгөөд FINEARTS-HF-ийн туршилтанд үндэслэн зүрхний дутагдлын тохиолдлууд мэдэгдэхүйц буурсныг харуулсан.
• Семаглютид (Ozempic/Wegovy)HFpEF бүхий таргалалттай өвчтөнүүдэд: STEP-HFpEF-ийн туршилтын өгөгдөл нь таргалалттай HFpEF өвчтөнүүдийн 52 долоо хоногийн хугацаанд амьдралын чанар, дасгалын хүчин чадал, жингийн бууралт мэдэгдэхүйц сайжирсан болохыг харуулсан.

ЭМС-ийг улам дордуулах тав дахь эм

Уусдаг гуанилат циклаза өдөөгч Vericiguat нь GDMT-ийн хамгийн их зөвшөөрөгдөх хэмжээнээс үл хамааран зүрхний дутагдал улам дорддог өвчтөнүүдэд боломжтой болсон. Энэ нь дөрвөн тулгуур баганаас өөр молекулын замыг чиглүүлж, эмнэлэгт хэвтэх эрсдэл өндөртэй өвчтөнүүдэд нэмэлт ашиг тусыг өгдөг.

Зүрхний дутагдлыг эмчлэхэд ямар төхөөрөмж хэрэглэх боломжтой вэ?

Зүрхний дутагдлыг эм дангаар нь хянах боломжгүй тохиолдолд төхөөрөмжид суурилсан эмчилгээ нь нэмэлт механик эсвэл цахилгаан дэмжлэг үзүүлдэг.

Зүрхний дахин синхрончлолын эмчилгээ (CRT)

HFrEF, ЭКГ-д QRS удаан үргэлжилсэн өвчтөнүүдэд (ихэвчлэн 130-150 миллисекунд) зүүн ба баруун ховдол нь агшилтын дарааллаа алддаг. CRT нь тусгай төхөөрөмж ашигладагзүрхний аппарат ховдолын агшилтыг дахин синхрончлох.

Тохиромжтой сонгогдсон өвчтөнүүдийн CRT нь ялгарах хэсгийг сайжруулж, шинж тэмдгийг бууруулж, нас баралтыг бууруулдаг болохыг өгөгдөл тогтмол харуулж байна. Олон өвчтөн CRT-ийн дараа ялгарах фракц мэдэгдэхүйц өсдөг бөгөөд энэ нь урвуу өөрчлөлт гэж нэрлэгддэг үзэгдэл юм.

Суулгах боломжтой кардиовертер дефибриллятор (ICD)

HFrEF (LVEF 35 хувиас доош) болон дунд болон хүнд хэлбэрийн шинж тэмдэг бүхий өвчтөнүүд ховдолын хэм алдагдалаас болж зүрхний гэнэтийн үхэлд хүргэх эрсдэл ихээхэн нэмэгддэг. ICD нь зүрхний хэмнэлийг тасралтгүй хянаж, амь насанд аюултай хэм алдагдал гарсан тохиолдолд хэвийн хэмнэлийг сэргээхийн тулд цахилгаан цочрол өгдөг. Зүрхний дутагдлыг шууд эмчилдэггүй ч өндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүдийн гэнэтийн үхлийн эрсдлийг бууруулдаг.

CardioMEMS ба алсаас гемодинамикийн хяналт

CardioMEMS HF систем нь катетерээр дамжуулан уушигны артерид утасгүй мэдрэгч суулгадаг. Мэдрэгч нь уушигны артерийн даралтыг өдөр бүр хэмжиж, эмчилгээг зүрх судасны эмч рүү дамжуулдаг. Даралт ихсэх нь шинж тэмдэг илрэхээс өмнө түгжрэл улам муудаж байгааг илтгэж, эмнэлэгт хэвтэхээс сэргийлж эмийн тохируулга хийх боломжийг олгодог. Гемодинамикаар удирдуулсан энэхүү менежментийн арга нь HFrEF болон HFpEF популяциудад зүрхний дутагдлын эмнэлэгт хэвтэхийг эрс багасгадаг.

Шинэ Дели дэх Fortis Escorts Heart Institute-ийн дарга, доктор Ашок Сетийн тэмдэглэснээр:"Зүрхний дутагдлыг реактив аргаар удирдаж, өвчтөн муудаж, хямралд орохыг хүлээх нь хуучирсан загвар юм. Өвчтнийг мэдрэхээс хэд хоногийн өмнө түгжрэл муудаж байгааг илрүүлэх технологи одоо бий. Үүнийг ердийн практикт нэвтрүүлсэн төвүүдэд яаралтай тусламжийн тусламж үзүүлэх нь бага байдаг."

Хэзээ вэ aЗүүн ховдлын туслах төхөөрөмж (LVAD)Үзсэн үү?

LVAD нь зүүн ховдолын үйл ажиллагааг дэмжих, солих зорилгоор мэс заслын аргаар суулгасан механик шахуурга юм. Цус нь зүүн ховдолоос төхөөрөмж рүү урсаж, суларсан зүрхний булчинг тойрч аорт руу шахагдана.

Эмнэлзүйн шинж тэмдэг

• Шилжүүлэн суулгах гүүр: Хүнд өвчтэй өвчтөнийг донорын зүрхийг хүлээж байхад нь амьд, хэвийн байлгахын тулд LVAD суулгадаг.
• Зориулалтын эмчилгээ: Зүрх шилжүүлэн суулгах нэр дэвшигч биш өвчтөнүүдийн хувьд LVAD-ийг байнгын эмчилгээ болгон суулгадаг. HeartMate 3 төвөөс зугтах урсгалын төхөөрөмжийг ашигласан MOMENTUM 3 туршилтын мэдээллээс үзэхэд өвчтөнүүдийн 79.5 хувь нь 2 жилийн хугацаанд цус харвалт эсвэл дахин мэс засал хийлгээгүй бөгөөд энэ нь LVAD-ийг зүрхний архаг дутагдалд удаан хугацаагаар ашиглах боломжтой болгожээ.

HeartMate 3 болон HVAD зэрэг орчин үеийн LVAD-ууд нь тасралтгүй урсгалтай төвөөс зугтах насосны технологийг ашигладаг бөгөөд энэ нь өмнөх тэнхлэгийн урсгалтай төхөөрөмжүүдээс хамаагүй илүү найдвартай бөгөөд сөрөг үр дагавар багатай байдаг.

Юу вэЗүрх шилжүүлэн суулгахболон Хэн тэнцэх вэ?

Зүрх шилжүүлэн суулгах мэс засал нь бусад бүх эмчилгээнд үл нийцэх зүрхний дутагдлын төгсгөлийн эцсийн эмчилгээ хэвээр байна. Амьдрах өгөгдөл нь нэг жилийг харуулж байнаамьд үлдэх хувь 85 хувиас дээш байнамөн шилжүүлэн суулгасны дараа арван жилийн эсэн мэнд амьдрах чадвар ойролцоогоор 55 хувь байна.

Тохирох шалгуур

Нэр дэвшигчид ихэвчлэн дараах профайлыг хангадаг.

• Хамгийн их GDMT болон төхөөрөмжийн эмчилгээг үл харгалзан зүрхний дэвшилтэт дутагдал (NYHA III-IV ангилал).
• LVAD-д хариу өгөхгүй эсвэл LVAD-д тохиромжгүй
• Ихэнх хөтөлбөрүүдэд бөөрний ноцтой өвчин, идэвхтэй халдвар, хорт хавдар, уушигны хүнд хэлбэрийн гипертензи, 65-аас дээш насны зэрэг эсрэг заалт байхгүй.
• Сэтгэц, нийгмийн сайн дэмжлэг үзүүлж, эмийг дагаж мөрддөг

Донорын зүрхний хүртээмж нь дэлхийн хэмжээнд хязгаарлах гол хүчин зүйл юм. Хүлээх хугацаа нь цусны бүлэг, биеийн хэмжээ, хүлээн авагчийн яаралтай байдлаас хамаарч хэдэн сараас жил хүртэл байдаг. Энэхүү хүлээх хугацаа нь цусны эргэлтийн механик дэмжлэггүйгээр хүлээлтийг тэсвэрлэх чадваргүй өвчтөнүүдэд шилжүүлэн суулгах гүүр болохын тулд LVAD нь маш чухал юм.

Амьдралын хэв маяг, хяналт, өөрийгөө удирдах

Эмнэлгийн болон төхөөрөмжийн эмчилгээ нь зүрхний дутагдлын эмчилгээний бүх ачааллыг дангаараа үүрч чадахгүй. Амьдралын хэв маягийг өөрчлөх, өдөр бүр хяналт тавих нь эмнэлэгт хэвтэх түвшинг бууруулж, өвчний явцыг удаашруулдаг болохыг нотлох баримтууд нотолж байна.

• Өдөр тутмын жингийн хяналт: 2-3 хоногийн хугацаанд нэгээс хоёр кг-аас дээш жин нэмэх нь шингэн хуримтлагдаж байгааг илтгэж байгаа бөгөөд энэ нь шинж тэмдгүүд нэмэгдэхээс өмнө эмийг тохируулах шаардлагатай болдог.
• Натрийн хязгаарлалтӨдөрт 2000-2500 мг-аас доош байх нь шингэний хуримтлалыг бууруулж, шаардлагатай шээс хөөх эмийн тунг бууруулдаг.
• Шингэний хязгаарлалтЭМС-ийн ахисан түвшний өвчтөнүүдэд өдөрт нэгээс хоёр литр ус уух нь түгжрэл үүсэх эрсдлийг бууруулдаг
• Хяналттай дасгалын нөхөн сэргээлт: Олон тооны туршилтуудын өгөгдөл нь зүрхний нөхөн сэргээлт нь дасгалын хүчин чадал, амьдралын чанарыг сайжруулж, тогтвортой HFrEF-д эмнэлэгт хэвтэх түвшинг бууруулдаг болохыг харуулж байна.
• Эмийг дагаж мөрдөх: GDMT-ийн дөрвөн тулгуурын аль нэгийг нь зогсоох нь цочмог декомпенсацийн эрсдлийг эрс нэмэгдүүлдэг.

Энэтхэгт зүрхний дутагдлын эмчилгээнд хэрхэн хандах вэ?

Зүрхний дутагдлын дэвшилтэт эмчилгээ хийх боломжгүй, төхөөрөмж суулгах хүлээлгийн жагсаалт урт, эсвэл LVAD болон шилжүүлэн суулгах хөтөлбөр огт байхгүй бүс нутгаас ирсэн өвчтөнүүд Энэтхэг болон бусад эрүүл мэндийн газруудыг зорих нь нэмэгдсээр байна.

ЮуЭнэтхэгСанал болгож байна

Энэтхэгийн тэргүүлэх зүрхний төвүүд зүрхний дутагдлын эмчилгээний бүрэн спектрийг санал болгодог.

• Сакубитрил-валсартан ба SGLT2 дарангуйлагчдыг багтаасан GDMT-ийг эхлүүлэх, оновчтой болгох
• Электрофизиологийн хөтөлбөрүүдтэй CRT болон ICD суулгац
• Алсын гемодинамикийн хяналтад зориулсан CardioMEMS суулгац
• LVAD мэс засал (HeartMate 3 ба үүнтэй төстэй төхөөрөмж) нь шилжүүлэн суулгах эсвэл очих эмчилгээний гүүр болж өгдөг
• Сонгосон зүрхний төвүүдэд зүрх шилжүүлэн суулгах мэс засал

Энэтхэгт төхөөрөмжид суурилсан эмчилгээний зардал Баруун Европ болон АНУ-тай ижил төстэй эмчилгээний зардалтай харьцуулахад 50-75 хувиар бага байна.

CRT төхөөрөмжийг суулгахойролцоогоор зардал8000-15000 ам.долларЭнэтхэгт төхөөрөмжийг оруулаад АНУ-д 40,000-80,000 ам.доллар байдаг.

LVAD суулгацЭнэтхэгт ойролцоогоор зардал40,000-аас 60,000 ам.долларАНУ-д 150,000-аас 300,000 доллартай харьцуулахад төхөөрөмжийн өртөг зөрүүний дийлэнх хувийг эзэлдэг.

Дүгнэлт

Зүрхний дутагдлын тухай яриа сүүлийн арван жилд үндсэндээ өөрчлөгдсөн. Тогтвортой буурна гэсэн хүлээлтийг дагуулж байсан оношийг одоо олон жил эсвэл хэдэн арван жилийн турш зохих эмчилгээ хийснээр удирдаж болох бөгөөд боломжтой багаж хэрэгсэл жил ирэх тусам улам өргөжиж байна.

HFrEF-ийн GDMT-ийн хувьсгалыг дагаад HFpEF-д мэдэгдэхүйц ахиц дэвшил гарч, сая сая өвчтөнд хязгаарлагдмал сонголт үлдээсэн цоорхойг хаасан. Төхөөрөмжийн эмчилгээ нь зүрхний дутагдлын дэвшилтэт эмчилгээний үндсэн тулгуур болж хувирсан. Эмнэлгийн болон төхөөрөмжийн замын төгсгөлд хүрч буй өвчтөнүүдийн хувьд LVAD болон шилжүүлэн суулгах мэс засал нь нэг үеийн өмнө ихэнх өвчтөнүүдэд хүртээмжгүй байсан сонголтыг санал болгодог.

Хамгийн сайн хийдэг өвчтөнүүд бол бүх төрлийн эмчилгээнд эрт нэвтэрч, хөндлөнгийн оролцоо бүрийн үүрэг ролийг ойлгож, эм, төхөөрөмж дангаараа орлож чадахгүй өдөр тутмын сахилга батыг сахидаг хүмүүс юм.

Хариуцлага:Энэ нийтлэлд зүрхний дутагдлын эмчилгээний аргуудын талаархи ерөнхий мэдээллийг өгдөг. Энэ нь эмнэлгийн зөвлөгөө биш бөгөөд мэргэшсэн зүрх судасны эмч, зүрхний эмчийн зөвлөгөөг орлох ёсгүй. Эмчилгээний шийдвэр нь зүрхний дутагдлын ангилал, ялгарах хэсэг, шинж тэмдгийн хүнд байдал, хавсарсан өвчин, өвчтөний өвөрмөц хүчин зүйлээс хамаарна. Өвчтөнүүд ямар нэгэн өөрчлөлт хийхээсээ өмнө зүрх судасны эмчтэйгээ зөвлөлдөх хэрэгтэйэмчилгээ.