Опасна ли операция по опухоли мозга? Что необходимо знать пациентам, прежде чем принимать решение

Операция опухоли мозгаЭто одна из тех тем, где страх и факты имеют сложные отношения. Страх понятен. Мозг контролирует все, что делает вас тем, кто вы есть, и с идеей хирурга, оперирующего в нем, действительно трудно сидеть. Но страх, когда он не основан на точной информации, может оттолкнуть пациентов от лечения, которое действительно поможет им.

Таким образом, прямой ответ на вопрос таков: да, хирургия опухоли мозга несет реальные и специфические риски, включая неврологический дефицит, кровотечение, инфекцию и инсульт. Но профиль риска сильно варьируется в зависимости от типа опухоли, его местоположения, используемой хирургической техники и опыта нейрохирурга. Для многих пациентов риск неоперации значительно выше, чем риск самой операции.

Каковы реальные риски хирургии опухоли головного мозга?

Операция опухоли головного мозга включаетОткрытие черепа (процедура, называемая краниотомией)и удаление или уменьшение опухоли при сохранении как можно большего количества здоровых тканей мозга. Риски, связанные с этой процедурой, специфичны и, в опытных центрах, более управляемы, чем большинство пациентов изначально предполагают.

Национальное когортное исследование, изучающие послеоперационные осложнения у пациентов с опухолью головного мозга, показало, что 30-дневная частота осложнений составляет примерно 11% и 30-дневную смертность 2,3%. У пациентов, у которых развились осложнения, 30-дневная смертность выросла до 6,5% по сравнению с 1,8% у пациентов без осложнений. Эти цифры охватывают разнообразную популяцию пациентов по типам опухоли и хирургическим сложностям.

К основным хирургическим рискам относятся следующие.

• Неврологический дефицит является наиболее серьезной проблемой, связанной с хирургией головного мозга. В зависимости от того, где находится опухоль по отношению к областям, контролирующим движение, язык, зрение, память или личность, хирургия несет риск повреждения этих функций. Эти дефициты могут быть временными, разрешающимися в течение нескольких недель или месяцев, когда мозг адаптируется или перманент. Риск наиболее высок для опухолей в красностной коре или рядом с ней, областей мозга, отвечающих за критические функции, которые не могут быть компенсированы другими областями.
• Кровотечение и гематома могут возникать во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде. Внутричерепное кровотечение является одним из наиболее серьезных потенциальных осложнений и может потребовать экстренной повторной операции.
• Ятрогенный инсульт возникает, когда кровоснабжение области мозга прерывается во время операции. Большой анализ злокачественных операций на головном мозге показал 3,4% общей частоты серьезных хирургических осложнений, при этом ятрогенный инсульт был выявлен как независимый фактор риска стационарной смертности.
• Инфекции, включая менингит и инфекции в месте хирургического вмешательства, затрагивают часть пациентов и требуют лечения антибиотиками. Менингит после операции на головном мозге, хотя и необычный, является серьезным осложнением, требующим быстрого распознавания и лечения.
• Отек мозга вокруг хирургического участка ожидается в ближайшем послеоперационном периоде и лечится кортикостероидами. Значительная отечность, которая не отвечает на лекарства, может повышать внутричерепное давление и влиять на неврологическую функцию.
• Припадки являются признанным риском как во время, так и после операции по опухоли головного мозга. Профилактическое противоэпилептическое средство является стандартным в большинстве послеоперационных протоколов.

Изменяет ли тип опухоли мозга рискованное хирургическое вмешательство?

Существенно, да. Биология и поведение опухоли формируют как хирургический риск, так и реалистическую пользу от операции.

Меньше рискованно ли убрать опухоли мозга?

Доброкачественные опухоли головного мозга, включая менингиомы, аденомы гипофиза, акустические невромы и краниофарингиомы, не являются раковыми и не проникают в окружающие ткани головного мозга так же, как это делают злокачественные опухоли. Это делает их более податливыми для очистки хирургического удаления во многих случаях.

Менингиомы возникают из мембран, окружающих мозг, а не из самой головной ткани, что делает полную резекцию более достижимой в доступных местах. Сообщалось, что в соответствующих случаях показатели благоприятных опухолей имеют успешные показатели удаления от 90 до 95%.

Однако доброкачественное не означает безрискового. Менингиома, давящая на зрительный нерв или обвивая крупный кровеносный сосуд, представляет собой совершенно иной профиль риска хирургического вмешательства, чем тот, который сидит на поверхности мозга в не красноречивой области. Акустические невриомы несут специфические риски для функции лицевого нерва и сохранения слуха. Опухоли гипофиза, прилегающие к оптическому хиазму, требуют точной техники, чтобы избежать потери зрения.

Являются ли опухоли злокачественных опухолей более опасными для удаления?

Злокачественные опухоли головного мозга, в первую очередь глиомы высокой степени тяжести, включая мультиформную глиобластому, несут более высокий хирургический риск по нескольким причинам.

У них нет чистых границ. В отличие от многих доброкачественных опухолей, которые прижимаются к окружающим тканям без инфильтрации, злокачественные глиомы проникают в мозг. Это затрудняет определение границы между опухолью и здоровой тканью, а попытки полного удаления несут более высокий риск побочного повреждения.

Они чаще расположены в красноречивых областях мозга или вырастают в них, что требует более технически сложных стратегий резекции. Они также имеют тенденцию расти быстрее, а это означает, что у пациентов часто наблюдается значительный дооперационный неврологический компромисс, что еще больше усложняет как хирургический риск, так и восстановление.

Операция при злокачественном опухоли мозга остается важной частью лечения, несмотря на эти проблемы. Максимальная безопасная резекция постоянно увеличивает выживаемость и улучшает реакцию на последующую лучевую терапию и химиотерапию. Для глиобластомы, опухоли со средней выживаемостью от 14 до 16 месяцев при лечении разница между общей общей резекцией и субтотальной резекцией клинически значима, даже когда лечение не достижимо.

Как локализуется опухоль на риск операции на головном мозге?

Местоположение является одним из наиболее определяющих факторов риска хирургической операции на головном мозге, часто важнее, чем размер опухоли или биология.

• Опухоли в не красноречивых областях, областях мозга, которые не контролируют критические специфические функции, обычно могут быть удалены с более низким неврологическим риском, поскольку окружающие ткани некоторую степень манипуляций без катастрофических последствий.
• Опухоли в зонах или рядом с ними представляют собой принципиально иную проблему. Красноречивая кора включает в себя двигательную кору, контролирующую произвольное движение, области Брока и Вернике, определяющие понимание речи и языка, зркую кору и глубокие тракты белого вещества, соединяющие эти области. Хирургия вблизи любой из этих структур рискует именно те функции, которые определяют независимость и качество жизни пациента.
• Глубокоседы опухоли в таких структурах, как таламус, базальные ганглии или ствол мозга, представляют наибольший риск хирургического вмешательства. Ствол мозга контролирует дыхание, частоту сердечных сокращений и сознание. Операции в этом регионе являются одними из самых технически тяжелых в нейрохирургии и требуют, чтобы хирурги имели специальный опыт в области резекции глубокой опухоли.
• Задние опухоли ямки, включающие в себя, с участием мозжечка и ствола мозга, несут специфические риски, включая нарушение баланса, координацию и нервы черепа, которые регулируют глотание и движение лица.

Джонс Хопкинс Медицина отмечает, что некоторые опухоли называются неоперабельными из-за нечетких границ, опасного местоположения или ожидаемой значительной функциональной потери. Но он также отмечает, что некоторые опухоли, учитывая эту метку, могут быть удалены нейрохирургами со специальным опытом. Разрыв между тем, что считается неработоспособным в одном центре, и тем, что обычно достижимо в специализированном центре с большими объемами, может быть значительным.

Что такое краниотомия пробуждения и снижает ли она риск?

будитькраниотомияэто хирургическая техника, при которой пациент остается в сознании во время фазы удаления опухоли, когда ему успокаивают и удобен для открытия и закрытия черепа.

Цель состоит в том, чтобы позволить хирургу проверить функцию мозга в режиме реального времени. Пациент выполняет такие задачи, как говорение, именование объектов или движущиеся конечности, в то время как хирург сопоставляет отношение опухоли к функциональным областям и соответствующим образом корректирует резекцию. Если ответы указывают на близость к критической зоне, резекция останавливается на этой границе.

Исследования, сравнивающие краниотомию пробуждения с хирургическим вмешательством под общей анестезией, постоянно демонстрируют снижение постоянного неврологического дефицита и увеличение степени резекции опухоли с помощью методов бодрствования. Одно проспективное сравнение, включающее 575 пациентов, обнаружило лучшие неврологические исходы и более высокие показатели полной резекции в группе краниотомии «Пробуждение». Отдельные исследования показали, что у 4,6% пациентов с пробужденным краниотомией по сравнению с 16% у пациентов, оперированных под общей анестезией, при общих наркозных опухолях, было обнаружено постоянный послеоперационный неврологический дефицит у 4,6% пациентов с краниотомией.

Какие технологии делают операцию по опухоли мозга более безопасной?

Современная хирургия опухоли мозга выглядит совсем не так, как она делала даже пятнадцать лет назад, и несколько технологий коренным образом изменили исчисление риска для многих пациентов.

• Интраоперационная МРТ и КТ обеспечивают визуализацию в реальном времени во время процедуры, позволяя хирургу проверить степень резекции и идентифицировать оставшиеся ткани опухоли перед закрытием. Он постоянно дает более высокие показатели полной резекции, чем обычная хирургическая операция под контролем.
• Системы нейронавигации используют предоперационные данные МРТ и КТ для создания трехмерной карты мозга, которую хирург перемещает во время операции, что снижает риск непреднамеренного проникновения в критические структуры.
• Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг (IONM) непрерывно отслеживает функцию головного и спинного мозга на протяжении всей процедуры. Если мониторинг обнаруживает изменения в моторных или сенсорных сигналах, хирургическая бригада немедленно корректирует свой подход, чтобы предотвратить необратимое повреждение.
• В хирургии под контролем флуоресценции используются такие агенты, как 5-аминолевулиновая кислота (5-ALA), которая вызывает флуоресцирование злокачественных опухолевых клеток при определенных длинах света. Он помогает хирургам отличить опухоль от здоровой мозговой ткани в режиме реального времени, обеспечивая более полную и точную резекцию.
• Навигация транскраниальной магнитной стимуляции (NTMS) отображает красноречивые области мозга перед операцией, позволяя хирургическому плану учитывать, где языковые и двигательные функции на самом деле находятся в мозгу этого отдельного пациента. Это важно, потому что рост опухоли может вызвать функциональную реорганизацию, сместив эти области из их учебников.

Исследования, опубликованные в PMC, показали, что краниотомия пробуждения в сочетании с интраоперационной картографией приводила к лучшей степени резекции, снижению неврологического дефицита и более коротком пребывании в стационаре по сравнению с хирургическим вмешательством без этих технологий.

Какие факторы пациента делают операцию опухоли мозга более рискованной?

Помимо типа и локализации опухоли, несколько переменных, специфичных для пациента, формируют индивидуальный профиль риска.

• Возраст влияет как на хирургический риск, так и на способность к восстановлению. Исследования пожилых пациентов, перенесших операцию по опухоли головного мозга, показали, что 29,4% испытывали неврологическое ухудшение при выписке, а стойкость ухудшения 20,3% через три месяца. Пожилые пациенты с множественными сопутствующими заболеваниями требуют тщательного адаптированного хирургического планирования, чтобы сбалансировать потенциальную пользу с повышенным риском.
• Важна дооперационная неврологическая ситуация. Пациенты, у которых уже есть существенный дефицит до операции, сталкиваются с расчетом, отличным от риска и пользы, чем те, кто неврологически интактен.
• Размер опухоли влияет как на сложность хирургического вмешательства, так и на риск послеоперационного отека. Большие опухоли, как правило, требуют более обширной операции и имеют более высокий риск разрушения окружающих тканей.
• Опыт хирурга и центра, пожалуй, наиболее действенная переменная. Отношения объем-результат в нейрохирургии хорошо задокументированы. Специалисты-центры с большими объемами опухоли мозга вызывают более низкую частоту осложнений, более высокую степень резекции и лучшие общие результаты, чем больницы общего профиля. В частности, для хирургии опухоли головного мозга разница между специализированным нейро-онкологическим центром, проводящим сотни этих процедур ежегодно, и общей нейрохирургической единицей, ведущей десятки, может быть клинически значимой и действительно изменяющей жизнь.

Практическое значение прямое: поиск операции в специализированном центре с большими объемами, даже если он требует путешествий внутри страны или за границей, является одним из наиболее подтвержденных доказательств, которые может принять пациентка с опухолью мозга.

Когда операция опухоли мозга не подходит?

Бывают ситуации, когда операция действительно неуместна, и пациенты заслуживают честной информации об этом, а не ложной надежде или ненужного отчаяния.

Обычно хирургия не подходит, когда:

• Опухоль находится в месте, где любая резекция может вызвать неприемлемые неврологические повреждения, такие как определенные опухоли ствола мозга.
• Общее состояние здоровья пациента делает анестезирующее и хирургическое риску непомерно высоким.
• Тип опухоли лучше реагирует на лучевую или химиотерапию в качестве первичного лечения, как в случае с некоторыми лимфомами и некоторыми педиатрическими опухолями.
• Инфильтративная природа опухоли настолько широко распространена, что лишняя нагрузка не принесет существенной клинической выгоды.

Даже в таких ситуациях метка неоперабельного не всегда является постоянной. Опухоли, описанные таким образом в одном центре, иногда успешно работают в специализированных центрах с большим опытом в области комплексной резекции и более передовых технологий. Поиск второго мнения от большого объема нейрохирурга, специализирующегося на сложных случаях опухоли головного мозга, всегда разумен, когда хирургическая операция исключена.

Для пациентов, не являющихся кандидатами на хирургическое вмешательство, альтернативные стратегии включают стереотаксическую радиохирургию (например,гамма-ножиликибернож))обычная лучевая терапия,химиотерапия,иммунотерапия, а также участие в клинических испытаниях, изучающих новые подходы к лечению.

Какие вопросы должны задавать пациенты до операции на опухоли головного мозга?

Качество предоперационного разговора формирует как решение, так и результат. Эти вопросы гарантируют, что разговор действительно информативен:

• Сколько операций опухоли мозга этого конкретного типа вы сделали?
• Какова реальная цель: полное удаление, удаление насыпи, биопсия или другая цель?
• Каковы конкретные неврологические риски, учитывая точное местоположение моей опухоли?
• Подойдет ли краниотомия «Пробуждение» и регулярно ли вы ее выполняете?
• Какие интраоперационные технологии вы будете использовать для максимальной безопасности и степени резекции?
• Каков реалистичный неврологический исход и как долго может разрешиться временный дефицит?
• Должен ли я рассмотреть второе мнение в специализированном центре опухоли мозга, прежде чем приступать к работе?
• Что происходит клинически, если я не решю делать операцию?

Нейрохирург, который отвечает на эти вопросы конкретно и честно, не отвергая их опасения, — это нейрохирург, на который стоит поверить в процедуре.

Нижняя линия

Операция опухоли мозга рискованна. Оперируется он на наиболее сложный и незаменимый орган в организме человека, и возможны серьезные последствия осложнений. Ничто из этого не должно быть сведено к минимуму или смазываться.

Но вопрос никогда не в том, чтобы риск в изоляции. Это всегда более рискованно, чем альтернатива. Для большинства пациентов с хирургически доступными опухолями головного мозга риски хирургического вмешательства реальны и поддаются количественной оценке. Риски неопериодывания, включая непрекращающийся рост опухоли, эскалацию неврологических повреждений и упущенную возможность лечения, часто значительно выше.

Ответ на вопрос «Опасно?» — «Да». Лучше вопрос, стоит ли риск для этого пациента, с этой опухолью в этом центре, выполняемая этим хирургом. Когда все эти переменные совпадают,Операция опухоли мозгаэто не просто рискованная процедура. Это также один из самых мощных инструментов, которые может предложить нейромедицина.