هل جراحة ورم الدماغ محفوفة بالمخاطر؟ ما يحتاج المرضى إلى معرفته قبل اتخاذ القرار

جراحة ورم الدماغهو أحد تلك الموضوعات التي يكون للخوف والحقائق علاقة معقدة. الخوف مفهوم. يتحكم الدماغ في كل ما يجعلك من أنت ، ومن الصعب حقًا الجلوس معه فكرة الجراح الذي يعمل بداخله. لكن الخوف ، عندما لا يتم تأسيسه على معلومات دقيقة ، يمكن أن يدفع المرضى بعيدًا عن العلاجات التي من شأنها أن تساعدهم حقًا.

لذا فإن الإجابة المباشرة على السؤال هي: نعم ، تحمل جراحة ورم الدماغ مخاطر حقيقية ومحددة ، بما في ذلك العجز العصبي والنزيف والعدوى والسكتة الدماغية. لكن ملف المخاطر يختلف اختلافًا كبيرًا اعتمادًا على نوع الورم وموقعه والتقنية الجراحية المستخدمة وتجربة جراح الأعصاب. بالنسبة للعديد من المرضى ، يكون خطر عدم الجراحة أكبر بكثير من خطر الجراحة نفسها.

ما هي المخاطر الحقيقية لجراحة ورم الدماغ؟

جراحة ورم الدماغ تشملفتح الجمجمة (إجراء يسمى حج القحف)وإزالة أو تقليل الورم مع الحفاظ على أكبر قدر ممكن من أنسجة المخ السليمة. المخاطر المرتبطة بهذا الإجراء محددة ، وفي المراكز ذات الخبرة ، يمكن التحكم فيها بشكل أكبر مما يفترضه معظم المرضى في البداية.

وجدت دراسة جماعية وطنية تفحص مضاعفات ما بعد الجراحة في مرضى ورم الدماغ معدل مضاعفات لمدة 30 يومًا بحوالي 11 في المائة ومعدل وفيات لمدة 30 يومًا بنسبة 2.3 في المائة. في المرضى الذين أصيبوا بمضاعفات ، ارتفعت الوفيات لمدة 30 يومًا إلى 6.5 في المائة مقارنة بـ 1.8 في المائة في أولئك الذين لا يعانون من مضاعفات. تغطي هذه الأرقام مجموعة متنوعة من المرضى عبر أنواع الأورام والتعقيدات الجراحية.

تشمل المخاطر الجراحية الرئيسية ما يلي.

• العجز العصبي هو أهم مصدر للقلق خاصة بجراحة الدماغ. اعتمادًا على مكان وجود الورم فيما يتعلق بالمناطق التي تتحكم في الحركة أو اللغة أو الرؤية أو الذاكرة أو الشخصية ، فإن الجراحة تنطوي على خطر إتلاف تلك الوظائف. يمكن أن تكون هذه العجز مؤقتة ، وتنتهي على مدى أسابيع إلى شهور حيث يتكيف الدماغ أو دائم. الخطر هو الأعلى بالنسبة للأورام في أو المجاورة للقشرة البليغة ، وهي مناطق الدماغ المسؤولة عن الوظائف الحرجة التي لا يمكن تعويضها من قبل مناطق أخرى.
• يمكن أن يحدث النزيف والورم الدموي أثناء الجراحة أو في فترة ما بعد الجراحة مباشرة. النزيف داخل الجمجمة هو من أخطر المضاعفات المحتملة وقد يتطلب إعادة الجراحة.
• تحدث السكتة الدماغية علاجية المنشأ عندما ينقطع إمداد الدم إلى منطقة من الدماغ أثناء الجراحة. وجد تحليل كبير لعمليات جراحة ورم الدماغ الخبيثة معدل إجمالي بنسبة 3.4 في المائة من المضاعفات الجراحية الخطيرة ، مع تحديد السكتة الدماغية العلاجية كعامل خطر مستقل لوفيات المرضى الداخليين.
• تؤثر العدوى ، بما في ذلك التهاب السحايا والتهابات موقع الجراحة ، على نسبة من المرضى وتتطلب العلاج بالمضادات الحيوية. التهاب السحايا بعد جراحة الدماغ ، على الرغم من أنه غير شائع ، هو من المضاعفات الخطيرة التي تتطلب التعرف والعلاج الفوري.
• من المتوقع حدوث تورم في الدماغ حول موقع الجراحة في فترة ما بعد الجراحة مباشرة ويتم إدارته باستخدام الكورتيكوستيرويدات. يمكن أن يؤدي التورم الكبير الذي لا يستجيب للأدوية إلى زيادة الضغط داخل الجمجمة ويؤثر على الوظيفة العصبية.
• النوبات هي خطر معترف به أثناء وبعد جراحة ورم الدماغ. الأدوية المضادة للصرع الوقائية هي المعيار في معظم بروتوكولات ما بعد الجراحة.

هل يغير نوع ورم الدماغ مدى خطورة الجراحة؟

إلى حد كبير ، نعم. إن بيولوجيا وسلوك الورم يشكلان المخاطر الجراحية والفوائد الواقعية من العملية.

هل أورام الدماغ الحميدة أقل خطورة في إزالتها؟

أورام الدماغ الحميدة ، بما في ذلك الأورام السحائية ، والأورام الغدة النخامية ، والأورام العصبية الصوتية ، والأورام القحفية البلعومية ، ليست سرطانية ولا تغزو أنسجة المخ المحيطة بنفس الطريقة التي تفعل بها الأورام الخبيثة. يجعلها أكثر قابلية لتنظيف الإزالة الجراحية في كثير من الحالات.

تنشأ الأورام السحائية من الأغشية المحيطة بالدماغ بدلاً من أنسجة المخ نفسها ، مما يجعل الاستئصال الكامل أكثر قابلية للتحقيق في المواقع التي يمكن الوصول إليها. تم الإبلاغ عن أن الأورام الحميدة لديها معدلات إزالة ناجحة من 90٪ إلى 95٪ في الحالات المناسبة.

ومع ذلك ، لا يعني Benign عدم المخاطرة. يمثل الورم السحائي الذي يضغط على العصب البصري أو الالتفاف حول وعاء دموي رئيسي ملفًا تعريفيًا مختلفًا تمامًا عن المخاطر الجراحية عن الجلوس على سطح الدماغ في منطقة غير بليغة. تحمل الأورام العصبية الصوتية مخاطر محددة لوظيفة العصب الوجهي والحفاظ على السمع. تتطلب أورام الغدة النخامية المجاورة للتصالب البصري تقنية دقيقة لتجنب فقدان البصر.

هل أورام المخ الخبيثة أكثر خطورة في الإزالة؟

تحمل أورام الدماغ الخبيثة ، في المقام الأول الأورام الدبقية عالية الجودة بما في ذلك الورم الأرومي الدبقي متعدد الأشكال ، مخاطر جراحية أعلى لعدة أسباب.

ليس لديهم حدود نظيفة. على عكس العديد من الأورام الحميدة التي تدفع ضد الأنسجة المحيطة دون التسلل إليها ، تغزو الأورام الدبقية الخبيثة الدماغ. هذا يجعل الحدود بين الورم والأنسجة السليمة صعبة تحديدًا حقًا ، ومحاولات الإزالة الكاملة تنطوي على مخاطر أكبر للإصابة بالأضرار الجانبية.

تقع في مناطق دماغية بليغة أو تنمو فيها ، مما يتطلب استراتيجيات استئصال أكثر تطلبًا تقنيًا. كما أنها تميل إلى النمو بشكل أسرع ، مما يعني أن المرضى غالبًا ما يتعرضون لخطر عصبي كبير قبل الجراحة ، مما يزيد من تعقيد المخاطر الجراحية والتعافي.

تظل جراحة أورام الدماغ الخبيثة جزءًا مهمًا من العلاج على الرغم من هذه التحديات. يعمل الاستئصال الآمن الأقصى باستمرار على البقاء على قيد الحياة ويحسن الاستجابة للعلاج الإشعاعي اللاحق والعلاج الكيميائي. بالنسبة للورم الأرومي الدبقي ، الورم الذي يبلغ متوسط البقاء على قيد الحياة من 14 إلى 16 شهرًا مع العلاج ، يكون الفرق بين الاستئصال الكلي الإجمالي والاستئصال الفرعي مفيدًا سريريًا حتى عندما لا يمكن تحقيق العلاج.

كيف يؤثر موقع الورم على خطر جراحة الدماغ؟

الموقع هو أحد أكثر العوامل تحديدًا في مخاطر جراحة ورم الدماغ ، وغالبًا ما يكون أكثر أهمية من حجم الورم أو علم الأحياء.

• يمكن إزالة الأورام في المناطق غير البليغة ، مناطق الدماغ التي لا تتحكم في وظائف محددة ، مع مخاطر عصبية أقل لأن الأنسجة المحيطة تتحمل درجة معينة من التلاعب دون عواقب وخيمة.
• تمثل الأورام في المناطق البليغة أو المجاورة لها تحديًا مختلفًا جوهريًا. تشمل القشرة البليغة القشرة الحركية التي تتحكم في الحركة الطوعية ، ومناطق بروكا وفيرنيك التي تحكم الفهم واللغة ، والقشرة البصرية ، ومساحات المادة البيضاء العميقة التي تربط هذه المناطق. تخاطر الجراحة بالقرب من أي من هذه الهياكل على وجه التحديد بالوظائف التي تحدد استقلالية المريض ونوعية حياته.
• تشكل الأورام العميقة الجذور في هياكل مثل المهاد أو العقد القاعدية أو جذع الدماغ أعلى مخاطر جراحية. يتحكم جذع الدماغ في التنفس ومعدل ضربات القلب والوعي. العمليات في هذه المنطقة هي من بين العمليات الأكثر تطلبًا من الناحية الفنية في جراحة الأعصاب وتتطلب جراحين من ذوي الخبرة المتخصصة في استئصال الورم العميق.
• تحمل أورام الحفرة الخلفية التي تنطوي على المخيخ وجذع الدماغ مخاطر محددة ، بما في ذلك اضطراب التوازن والتنسيق والأعصاب القحفية التي تحكم البلع وحركة الوجه.

يلاحظ Johns Hopkins Medicine أن بعض الأورام يتم تصنيفها غير صالحة للعمل بسبب الحدود غير الواضحة أو الموقع الخطير أو الخسارة الوظيفية المتوقعة. لكنها تشير أيضًا إلى أن بعض الأورام التي تم تقديمها لهذا التسمية يمكن إزالتها من قبل جراحي الأعصاب ذوي الخبرة المتخصصة. يمكن أن تكون الفجوة بين ما يعتبر غير صالح للتشغيل في مركز واحد وما يمكن تحقيقه بشكل روتيني في مركز متخصص كبير الحجم كبير.

ما هو حج القحف المستيقظ وهل يقلل من المخاطر؟

يقظقصر النظرهي تقنية جراحية حيث يظل المريض واعيًا أثناء مرحلة إزالة الورم بينما يكون مخدرًا ومريحًا لفتح الجمجمة وإغلاقها.

الغرض من ذلك هو السماح للجراح باختبار وظائف المخ في الوقت الحقيقي. يقوم المريض بمهام مثل التحدث أو تسمية الأشياء أو تحريك الأطراف بينما يقوم الجراح بتعيين علاقة الورم بالمناطق الوظيفية وتعديل الاستئصال وفقًا لذلك. إذا كانت الردود تشير إلى القرب من منطقة حرجة ، يتوقف الاستئصال عند تلك الحدود.

تُظهر الأبحاث التي تقارن حج القحف المستيقظ مع الجراحة تحت التخدير العام باستمرار انخفاض العجز العصبي الدائم وزيادة مدى استئصال الورم بتقنيات اليقظة. وجدت مقارنة مستقبلية واحدة بما في ذلك 575 مريضًا نتائج عصبية أفضل ومعدلات أعلى من الاستئصال الكامل في مجموعة قحف اليقظة. وجدت بحث منفصل أن عجزًا عصبيًا دائمًا بعد الجراحة في 4.6 في المائة من مرضى قحف القحف المستيقظين مقارنة بـ 16 في المائة في أولئك الذين خضعوا لعملية تخدير عامة لأورام المنطقة البليغة.

ما هي التقنيات التي تجعل جراحة أورام المخ أكثر أمانًا؟

تبدو جراحة أورام الدماغ الحديثة مختلفة تمامًا عما فعلته حتى قبل خمسة عشر عامًا ، وقد غيرت العديد من التقنيات بشكل أساسي حساب المخاطر للعديد من المرضى.

• يوفر التصوير بالرنين المغناطيسي أثناء العملية والتصوير المقطعي المحوسب التصوير في الوقت الفعلي أثناء الإجراء ، مما يسمح للجراح بالتحقق من مدى الاستئصال وتحديد أنسجة الورم المتبقية قبل الإغلاق. ينتج باستمرار معدلات أعلى من الاستئصال الكامل من الجراحة التقليدية الموجهة بالصور.
• تستخدم أنظمة الملاحة العصبية بيانات التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة لإنشاء خريطة دماغية ثلاثية الأبعاد يتنقلها الجراح أثناء العملية ، مما يقلل من خطر الدخول عن غير قصد إلى الهياكل الحرجة.
• تتبع المراقبة الفسيولوجية العصبية أثناء العملية (IONM) باستمرار وظائف الدماغ والحبل الشوكي طوال الإجراء. إذا اكتشفت المراقبة التغيرات في الإشارات الحركية أو الحسية ، يقوم الفريق الجراحي بتعديل نهجهم على الفور لمنع الضرر الدائم.
• تستخدم الجراحة الموجهة للفلورة عوامل مثل حمض 5-aminolevulinic (5-Ala) ، مما يتسبب في تألق خلايا الورم الخبيثة تحت أطوال موجية محددة من الضوء. يساعد الجراحين على تمييز الورم من أنسجة المخ السليمة في الوقت الفعلي ، مما يتيح استئصالًا أكثر اكتمالًا ودقة.
• يرسم التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة (NTMs) المناطق البليغة من الدماغ قبل الجراحة ، مما يسمح للخطة الجراحية بحساب المكان الذي توجد فيه وظائف اللغة والحركة في دماغ هذا المريض الفردي. إنه أمر مهم لأن نمو الورم يمكن أن يتسبب في إعادة تنظيم وظيفي ، وتحويل هذه المناطق من مواقع الكتب المدرسية الخاصة بهم.

وجدت الأبحاث المنشورة في PMC أن حج القحف المستيقظ جنبًا إلى جنب مع رسم الخرائط أثناء العملية أنتجت مدى أفضل من الاستئصال ، وانخفاض عجز عصبي بعد الجراحة ، وإقامة أقصر في المستشفى مقارنة بالجراحة بدون هذه التقنيات.

ما هي عوامل المريض التي تجعل جراحة ورم الدماغ أكثر خطورة؟

بالإضافة إلى نوع الورم والموقع ، تشكل العديد من المتغيرات الخاصة بالمريض ملف تعريف المخاطر الفردي.

• يؤثر العمر على كل من المخاطر الجراحية وقدرة الشفاء. وجدت الأبحاث التي أجريت على المرضى المسنين الذين يخضعون لجراحة ورم في المخ أن 29.4 في المائة عانوا من تدهور عصبي عند الخروج ، مع معدل تدهور مستمر بنسبة 20.3 في المائة في ثلاثة أشهر. يحتاج المرضى الأكبر سنًا الذين يعانون من أمراض مصاحبة متعددة إلى تخطيط جراحي مصمم بعناية لموازنة الفوائد المحتملة مقابل المخاطر المرتفعة.
• الحالة العصبية قبل الجراحة مهمة بشكل كبير. يواجه المرضى الذين يعانون بالفعل عجزًا كبيرًا قبل الجراحة حسابًا مختلفًا للمخاطر والفوائد عن أولئك الذين لديهم عيوب عصبية.
• يؤثر حجم الورم على كل من التعقيد الجراحي وخطر التورم بعد الجراحة. تتطلب الأورام الأكبر عمومًا جراحة أكثر شمولاً وتحمل مخاطر أكبر لتعطيل الأنسجة المحيطة.
• ربما تكون تجربة الجراح والمركز هي المتغير الأكثر قابلية للتنفيذ. علاقة الحجم والنتائج في جراحة الأعصاب موثقة جيدًا. تنتج مراكز الورم الدماغي المتخصصة ذات الحجم الكبير معدلات مضاعفات أقل ، ومعدلات أعلى من الاستئصال ، ونتائج إجمالية أفضل من المستشفيات العامة ذات الحجم المنخفض. بالنسبة لجراحة ورم الدماغ على وجه التحديد ، يمكن أن يكون الفرق بين مركز أورام عصبي متخصص يقوم بمئات من هذه الإجراءات سنويًا ووحدة جراحة أعصاب عامة تؤدي العشرات مهمًا سريريًا ويغير الحياة حقًا.

المعنى العملي مباشر: البحث عن الجراحة في مركز متخصص كبير الحجم ، حتى لو كان يتطلب السفر محليًا أو دوليًا ، هو أحد أكثر القرارات المدعومة بالأدلة التي يمكن أن يتخذها المريض في ورم الدماغ.

متى لا تكون جراحة ورم الدماغ هي الخيار الصحيح؟

هناك حالات لا تكون فيها الجراحة مناسبة حقًا ، ويستحق المرضى معلومات صادقة عن هذه بدلاً من الأمل الكاذب أو اليأس غير الضروري.

الجراحة عادة ما تكون غير مناسبة عندما:

• يقع الورم في مكان حيث قد يتسبب أي استئصال في تلف عصبي غير مقبول ، مثل أورام جذعية معينة.
• إن الصحة العامة للمريض تجعل التخدير والجراحة باهظة.
• يستجيب نوع الورم بشكل أفضل للعلاج الإشعاعي أو العلاج الكيميائي كعلاج أولي ، كما هو الحال مع بعض الأورام اللمفاوية وبعض أورام الأطفال.
• تنتشر طبيعة التسلل للورم إلى حد كبير لدرجة أن الإزالة لن توفر فائدة سريرية ذات مغزى.

حتى في هذه المواقف ، لا تكون تسمية غير صالحة للعمل دائمًا دائمًا. يتم أحيانًا تشغيل الأورام الموصوفة بهذه الطريقة في أحد المراكز بنجاح في مراكز متخصصة تتمتع بخبرة أكبر في الاستئصال المعقد والتكنولوجيا الأكثر تقدمًا. إن البحث عن رأي ثانٍ من جراح أعصاب كبير الحجم متخصص في حالات ورم الدماغ المعقدة هو دائمًا معقول عندما يتم استبعاد الجراحة.

بالنسبة للمرضى الذين ليسوا مرشحين جراحيين، تشمل الاستراتيجيات البديلة الجراحة الإشعاعية التجسيمية (على سبيل المثال،سكين غاماأوقناع السيارة) ،العلاج الإشعاعي التقليدي،المعالجة بالمواد الكيميائية،المعالجة بالمناعة، والتسجيل في التجارب السريرية التي تبحث في مناهج العلاج الأحدث.

ما هي الأسئلة التي يجب أن يطرحها المرضى قبل جراحة ورم الدماغ؟

تشكل جودة المحادثة قبل الجراحة كلاً من القرار والنتيجة. هذه الأسئلة تضمن أن المحادثة مفيدة حقًا:

• كم عدد جراحات أورام المخ من هذا النوع المحدد التي أجريتها؟
• ما هو الهدف الواقعي: الإزالة الكاملة ، الإزالة ، الخزعة ، أم هدف آخر؟
• ما هي المخاطر العصبية المحددة بالنظر إلى موقع ورم الخاص بي بالضبط؟
• هل سيكون حج القحف المستيقظ مناسبًا ، وهل تقوم به بشكل روتيني؟
• ما هي التقنيات أثناء العملية التي ستستخدمها لتحقيق أقصى قدر من السلامة ومدى الاستئصال؟
• ما هي النتيجة العصبية الواقعية ، وكم من الوقت قد يستغرق حل العجز المؤقت؟
• هل يجب أن أفكر في رأي ثانٍ في مركز متخصص في ورم الدماغ قبل المتابعة؟
• ماذا يحدث سريريًا إذا اخترت عدم الخضوع لعملية جراحية؟

جراح الأعصاب الذي يجيب على هذه الأسئلة بشكل محدد وصادق ، دون أن يتجاهل المخاوف الكامنة وراءها ، هو جراح أعصاب يستحق الثقة في الإجراء.

الخلاصة

جراحة ورم الدماغ محفوفة بالمخاطر. إنه يعمل على أكثر الأعضاء تعقيدًا ولا يمكن الاستغناء عنها في جسم الإنسان ، والعواقب المحتملة للمضاعفات خطيرة. لا ينبغي التقليل من ذلك أو تستر عليه.

لكن السؤال لا يخاطر أبدًا بمعزل عن غيره. إنه دائمًا أكثر خطورة من البديل. بالنسبة لمعظم المرضى الذين يعانون من أورام المخ التي يمكن الوصول إليها جراحيًا ، فإن مخاطر الجراحة حقيقية وقابلة للقياس. غالبًا ما تكون مخاطر عدم التشغيل ، بما في ذلك نمو الورم المستمر ، وتصاعد الضرر العصبي ، وفقدان فرصة العلاج ، أكبر بكثير.

الجواب على "هل هو محفوف بالمخاطر؟" هو نعم. السؤال الأفضل هو ما إذا كان الخطر يستحق المخاطرة لهذا المريض ، مع هذا الورم ، في هذا المركز ، الذي يقوم به هذا الجراح. عندما تتوافق كل تلك المتغيرات بشكل جيد،جراحة ورم الدماغليس مجرد إجراء محفوف بالمخاطر. كما أنها واحدة من أقوى الأدوات التي يقدمها الطب العصبي.